N Engl J Med:氧疗对ICU死亡率的影响
2021-04-13 MedSci原创 MedSci原创
氧疗是目前正在重症监护病房(ICU)接受治疗的低氧性呼吸衰竭患者支持性护理的关键组成部分。然而，尽管氧气可以挽救严重低氧血症患者的生命，但过度吸氧可能是有害的。此外，在急性低氧血症患者中使用氧疗的数据
氧疗是目前正在重症监护病房(ICU)接受治疗的低氧性呼吸衰竭患者支持性护理的关键组成部分。然而，尽管氧气可以挽救严重低氧血症患者的生命，但过度吸氧可能是有害的。此外，在急性低氧血症患者中使用氧疗的数据有限。最近，两项研究ICU氧疗方案的随机试验发表。第一项研究是ICU随机试验，比较了两种氧疗方法(ICU-ROX)，结果显示，在接受有创机械通气的患者中，保守或自由氧疗方案的患者的180天死亡率相似。第二个研究为自由氧疗与保守氧疗在急性呼吸窘迫综合征(LOCO2)中应用的对比研究，但由于担心肠缺血事件和保守氧疗组的死亡而提前停止。
一项研究中，急性低氧性呼吸衰竭成年患者被分配接受以动脉血氧分压(PaO2)为目标的氧疗，目标是60 mmHg(低氧气组)或90 mmHg(高氧气组)。低氧组的PaO2中位数比目标值(70.8 mmHg；四分位数范围，66.6至76.5)高出约10 mmHg，高氧气组的中位数更接近目标值(93.3 mmHg，四分位数范围，87.1至98.7)。两组的主要结局(90天死亡率)无显著差异(低氧组为42.9%，高氧组为42.4%，P=0.64)。患者在没有生命支持的情况下存活的天数、出院后的存活天数以及包括肠缺血在内的不良事件的百分比也是相似的。
确定这些数据对临床实践意味着什么是非常复杂的。新冠肺炎大流行导致了对氧疗的前所未有的需求。在氧气供应受限的ICU中，来自ICU控制氧疗目标（HOT-ICU）研究的数据为实施保守氧疗的决定提供了合理的基础。关于这种方法的安全性，令人放心的是，在HOT-ICU研究中没有观察到LOCO2研究中的保守氧疗增加肠缺血的风险。
由于HOT-ICU研究纳入的样本量大约是LOCO2的15倍，而LOCO2研究在一项计划外的中期分析中被终止，因此这些不一致的发现最有可能的解释是LOCO2研究中各组间的肠缺血分布不均是偶然的。在没有氧气供应限制的情况下，根据热重症监护病房的数据，在低氧性呼吸衰竭患者中，没有特别的理由转向较低的氧合目标。然而，值得注意的是，HOT-ICU研究旨在分析保守氧疗将使90天死亡率降低5个百分点的假设。尽管现在看来不太可能出现如此大的影响(无论是有益的还是有害的)，但没有证据表明如此大的死亡率效应不应被误解为没有较小的、但在临床上仍然重要的死亡率效应的证据。关于90天死亡率影响的95%置信区间包含了保守氧疗可能导致死亡率降低2.9个百分点或上升4.2个百分点的可能性。尽管ICU患者的90天死亡率在临床上没有确定的最小重要差异，但即使将死亡率降低1.5个百分点，每治疗10万名患者，就可以挽救1500人的生命。进行一项大到足以检测到如此小的影响的试验将是具有挑战性的，但考虑到氧气的广泛使用，这样做是公共卫生的当务之急。
根据低氧性呼吸衰竭的原因和患者共病的不同，氧疗目标的风险和益处可能会有所不同。一些患者群体，包括手术患者和急性脑损伤患者，在HOT-ICU研究中没有很好的代表性。即使在预先指定的亚组中，死亡率结果的95%可信区间也很宽，并与一系列看似合理的治疗效果一致。未来关于ICU接受氧疗的患者，旨在分析90天死亡率在1.5个百分点左右的组间差异的研究将提供相当大的力量来检测重要亚组的治疗效果的异质性。在这样的研究完成之前，HOT-ICU数据支持在ICU中对低氧性呼吸衰竭患者进行保守氧疗与自由氧疗的平衡立场。
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