一位厅级医生关于医改的肺腑之言
2018-08-08 廖新波 “廖新波”微信号
原广东省卫生厅副厅长廖新波：我们的公立医院实际上就是一个企业，在没有投入的情况，在市场上拼搏，将门诊量、服务量年年往上推。医院越来越大，病人越来越多，但民众怨气没有减少。所以，医院的运行无法保障的时候，医院只能越做越大。
原广东省卫生厅副厅长廖新波：我们的公立医院实际上就是一个企业，在没有投入的情况，在市场上拼搏，将门诊量、服务量年年往上推。医院越来越大，病人越来越多，但民众怨气没有减少。所以，医院的运行无法保障的时候，医院只能越做越大。
近日，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（以下简称《意见》），对新时期医疗卫生行业综合监管工作作出部署。《意见》主要体现了党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深化医改主要在转职能、转方式、转作风，从重点监管公立医疗卫生机构转向全行业监管，从注重事前审批转向注重事中事后全流程监管，从单项监管转向综合协同监管，从主要运用行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，提高监管能力和水平，为实施健康中国战略、全方位全周期保障人民健康提供有力支撑。
《意见》在谈到改革完善医疗卫生行业综合监管制度里提到，要坚持“政府主导，综合协调；依法监管，属地化全行业管理；社会共治，公开公正；改革创新，提升效能”的原则。着力加强三方面政策措施：明确监管主体和责任；加强全过程监管；创新监管机制。
以上内容正是一周前在人民日报社《生命时报》组织的“医改最强音”中，我演讲中的内容。为了忠实原来的“场景”，我没有做太大的改变，只是把我这次演讲的核心内容整理一下供大家指正。
非常感谢周生来教授的开场演讲。当然也非常感谢生命时报社给我这个机会。本次会议给我的题目是《政府在医改中的责任和职能定位》。
说到“屁股决定脑袋”，我觉得确实没有错。我是医生出身，在我当医生的时候我在想什么？也许与现在的医生们想的一样。两年的美国社会见习之后回到原单位，那是90年代初，也就是医改的开始。
当年和我在一起学习的同学中，不少的人“屁股”都挪了，大至省长，小至院长。当然，他们的思想跟我一样，都屁股在挪动，脑袋不断在变动。最后，我到了政府部门，考虑的问题也随之而变。不再是一个系统的事情，而是一个体系、一个体制的问题。十三年前，我就写出了《政府在医疗体制改革中责任及功能定位》结业论文。
我今天要跟大家讲的政府责任，不仅仅是站在医生、医院管理者和政府的角度，更多的是站在第三方的角度，站在民众的角度来谈政府的责任。
一、政府办医院的责任。政府的责任是什么呢？不同的政党有不同的解答。但是，不管什么体制的政府责任，有三条是不能不顾。
首先，制定公平的政策环境。就是给全社会有一个公平正义的环境。所以如果政府要办医院，一定要体现一个公平，而绝对不是通过办医来制造一个不公平的环境。既是创造一个公平的环境，当然，防止公平的环境被扭曲也是一个政府的必须应有的责任。凡有不公平的地方就要予以干预。也只有这样，公平的环境才可以维持。
其次是为弱势群体说话。没有一个国家不为它的弱势群体“操心”。我刚进入卫生厅的时候，只知道医生如何治病；做院长时，知道如何保持医院的业务增长。当然在行医的时候，对于弱势群体看病难喝看病贵也有很强烈的恻隐之心，但爱莫能助。我曾经在两个不同体制的国家学习，一个是英国牛津大学，一个是美国哈佛大学。两个大学在谈到政府的责任的时候，说的是非常非常清楚。英国是全民免费医疗，弱势群体的医疗就不太凸显；在美国，政府关注的就是为穷人和老人医疗，其他人的医疗通过社会来解决。人都有变弱的时候，政府要扶持他们，扶弱除了慈善团体之外就是政府的责任了。所以，我非常认同总书记提出的三个攻坚战，第二项是要精准扶贫，这就是政府的“救弱”功能。
政府的第三个职能就是环境污染的治理。
以上三项职能到位了，社会的风险防控就容易多了。我们都知道攻坚战第一战是风险防控。在医疗领域的风险控制我不知道大家怎么理解？大家可能更多的去关心贸易战，更多去关心我们的军事，更多的关心我们的GDP，这些要不要，重不重要呢？重要！但是医疗的问题绝非同小可。
说到我们的医改，我们要做什么呢？我很早的时候，在2009年新方案出台的时候，我就写了“医改，在月光中前行！”和“医改，在月宫中行走”。如果我们各项政策都不落地的话，不管月色多么美好，不管我们有多少的憧憬，也只能像杨利伟一样在月宫上漂浮，落不了“地”。如何使我们的政策落地？我们医改的总目标是什么，也就是我们的初心是什么呢？这就是把基本医疗卫生作为公共产品向全社会提供。医改进入十年了，按道理来说我们应该接近成功的时候，事实上，我们离目标还有不少距离。现在，又向另一个高峰攀登——2030健康中国战略，路途更加艰辛，需要砥砺前行。
刚才周生来教授一个法人治理的话题，同样是法人治理，为什么很多地方都做不好呢？这需要研究。这个是不是政策环境的变化要求改变政府的责任呢？去年就提出了政府办医的四项责任（我认为是五项责任），其中就强调了政府办医和管理的责任。我认为关键不在于政府办不办医院，而是如何实现政府的职能。告诉大家，我们现在的院长承担不起政府的责任，政府的医院只能是体现政府意志的平台。
二、政府的保障责任。保障责任保障谁？我们通常说的是要保障民众看得起病，其实保障公立医院的公益性更是政府的责任。我们院长包括我当院长时，可以自豪地说在办医方面是非常伟大，在政府没有给足钱的时候，带来了40年医院建设的迅猛发展。同时我们应该清楚地认识到，我们的公立医院实际上就是一个企业，在没有投入的情况，在市场上拼搏，将门诊量、服务量年年往上推。医院越来越大，病人越来越多，但民众怨气没有减少。所以，医院的运行无法保障的时候，医院只能越做越大。多年来，使医疗下沉的号召也成为一句空话。
三、政府疾病预防的责任。毛 主席讲的非常正确，“预防为主”，“发展体育运动，增强人民体质”。国际上依然是如此。所以，不管贫穷或富裕，预防永远是第一位的！尤其现在富裕了，预防重要性更加凸显。如果我们预防做好了，大家像我这样每天坚持锻炼，还要吃药吗？预防做好了，吃药少了，该吃药的时间推后了，受益的绝对是个人、家庭和社会。最近药品安全时间接二连三，风险很大。药品的风险在哪里？在于生产的安全性、副作用和未知性。高血压病一定要终身服药吗？如果可以不吃药的时候，是不是就避免了这种风险呢？退一步来说，大家都怀疑自己钱包，怀疑政府的能力支付多少，怀疑药品的安全，怀疑食品的安全的时候为什么不“自强不息”呢？希望大家参加周生来教授的慢病管理和健康教育计划。不管是医生还是病人，从预防做起，从自己做起。
四、政府的监督与管理责任。管理责任从哪里来？我们都在鼓励医疗制度创新，医院管理制度创新，我们广东省最近也就是这两天出了一个“行动计划”，其中第一项就是要创新管理制度。这里我提一个也许政府不太愿意听的，鼓励公立医院“托管”民营医院，鼓励民营自办参与公立医院改革，鼓励公立医院与外资合作办医等不伦不类的新政。事实上，能行得通吗？与我们政府办医的基本宗旨极度相悖。
监督与管理，也涉及到各级政府、各级管理水平，其内容非常丰富。在目前社会监督弱势的情况下，政府监督尤为重要。药品、疫苗安全在于监督；过度医疗在于监督；保证90%民众看病不出县也是监督。如果监督过度集中在经济指标的绩效考核，就改变了公立医院办医和医生行医的理念和行为。所以，如何发挥和体现医生的价值才是今后管理的重点。管理医生不是管他能为医院赚多少钱？不是以低廉的服务定价获取优质安全医疗服务，更不是“以X养X”。目前的管理制度人为地把医生分为三六九等，人为地制造同工不同酬。人为地降低全科医生的服务能力与社会地位。所以医生是医改动力，现任的马小伟主任也说经常说医改要解决医院的公益性和医护人员的积极性。医疗下沉不了关键就是医生等级化了！疾病治疗等级化了。重视了医生的价值，可能很多问题就迎刃而解。
五、各级政府的领导责任。领导责任应该很清晰，但是问责机制迟迟不能执行。即由谁主管问责谁的责任如何落实。医改各项工作是否贯彻关键在领导。问什么责呢？如果有些政策确实难以推行而不报告也属于领导责任。做不好而弄虚作假更是领导责任。促进社会办医和公立医院公益性体现也是政府的领导责任。90%的病人不出县的责任在谁那里呢？控制公立医院扩张的责任在哪里呢？投入机制建立的责任在哪里呢？什么是政府该做的？什么是政府不该做的？怎么是市场调节的？这些问题解答了，就是一份好答卷。如何答卷就看领导的了。
今天的演讲到这里。谢谢大家！（原标题：政府在医改中的责任和职能定位）
作者：廖新波
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