国家医保局成立了，意味着什么？
2018-03-29 朱恒鹏 "朱恒鹏笔谈"公众号
此轮国务院机构改革方案，重新定义了政府—社会—市场三者的关系，重新界定了政府的职权边界。是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索。此次国务院机构改革方案的具体操作原则有两个：第一个是三中全会决定中明确提出的“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮”。第二个原则没有给出专门的文字表述，但在方案中明确界定的各机构职责中，均没有赋予部
此轮国务院机构改革方案，重新定义了政府—社会—市场三者的关系，重新界定了政府的职权边界。是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索。
此次国务院机构改革方案的具体操作原则有两个：
第一个是三中全会决定中明确提出的“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮”。
第二个原则没有给出专门的文字表述，但在方案中明确界定的各机构职责中，均没有赋予部委制定改革方案和主导改革的职责。对于所在行业的改革，若有表述，则为“协调推进”或“统筹推进”。这就意味着，此次机构改革方案致力于改变此前部门自行设计本部门本系统改革方案并领导改革的弊病，而是让超越部门利益的权威机构深改办设计改革方案，领导推进改革。
医疗卫生和医疗保障均属公共服务领域，服务提供机构目前多为事业单位。十九大报告提出的深化事业单位改革方向是推进政事分开和管办分离。十九届三中全会决定则进一步明确在完善公共服务管理体制方面，政府职能部门要把工作重心从单纯注重本行业本系统公共事业发展转向更多创造公平机会和公正环境，促进全社会受益机会和权利均等，推动公共服务提供主体多元化、提供方式多样化。推进非基本公共服务市场化改革，引入竞争机制，扩大购买服务。
管办不分导致行业主管部门袒护隶属于自己的国有部门而歧视非国有部门，被诟病已久。人们常用“裁判不能身兼领队”来形容管办分离改革的必要性。早在2007年，十七大就明确提出公共服务领域必须走向管办分离。
由于触及行政主管部门及下属事业单位既得利益，这一改革始终难以落地。此次机构改革为切实推进这一拖宕太久的改革，提供了难得的机遇。
今天主要说如何认识国家医疗保障局？
新成立的国家医疗保障局，有希望成为突破多年医改僵局的关键抓手。
和医疗卫生体制根植于传统计划体制、迄今未能取得实质性改革不同。1998年才开始搭建的社会保障制度，本身就是作为市场经济体制的配套制度建立并逐渐完善。在当时的制度安排中，社保行政管理和社保经办服务即搭建为管办分开框架，人社部门内设的医保管理机构作为行政部门，承担政策制定、行业监管职能，工作人员是公务员身份；同时设置相对独立的医保中心负责具体的医保经办业务，制定医保支付方式并承担支付职能，工作人员是事业编制身份。
但是，由于中国的体制特色，作为医疗服务主要供给者的公立医院是拥有行政垄断权的官办机构，若医保中心是一个类似于商业保险公司的社会机构，根本无力约束制衡公立医院。从作为国企甚至是央企的商业保险公司以及医药公司面对公立医院时，毫无谈判能力这一事实可以清楚地看出这一点。因此，事实上医保中心和医保行政管理部门并未能真正做到管办分开，前者成为由后者加持行政权力的准行政部门。
行政化医保经办体制的一个显着特色，就是“社会医疗保险”很大程度上有名无实，事实上不再是医疗保险，而蜕化为一个拥有专项筹资，并且专项划拨给公立医院作为后者运营经费的第二财政。
面对公立医院，医保机构根本不是一个拥有自主选择权的购买者，公立医疗机构天然拥有医保定点资格，无需谈判、不能取消、甚至暂停一段时间都不行。这和财政与公立医疗机构的关系一个样了，甚至还不如财政具有弹性。
而公立医疗机构，对医保支付也没有什么选择权，实际的医保支付金额并不是严格根据所提供的医疗服务的质量和数量确定，而是根据医保筹资额以及兄弟单位的规模确定；不是提供服务多（少）获得支付就多（少）这种市场交易关系，而是医保筹资额多（少）就多（少）给这种准财政拨款模式。至于医保中心年初确定医保支付额度的方式以及年终的实际支付水平，和财政局制定财政预算的方式以及最终实际的拨付方式也几无二致。
从实务工作人员的角度看，现行医保中心本质上就是一个没有设在财政局，但是负责对公立医院进行专项拨款的财政机构。从这个角度讲，三明医改非常顺畅地把医保中心划归财政局管理，各方面都能接受，公立医院也感觉不到实质性差异，根源就在这里。
上述制度安排在过去二十年中有其合理性。但此局面只能是一个从行政化体制迈向社会治理机制的过渡形态，并不是和市场经济体制相适应的医疗保险管理体制，也不符合十九大报告提出的建立共建共治共享的社会治理格局的要求。
从国家治理现代化的要求来看，承担社会医疗保险服务这一公共服务职能的医保机构拥有三个职能：询价、购买和服务监管。
所谓询价职能，就是医保经办机构作为参保者代表，以平等市场主体身份与医疗服务供方以及药品（耗材）供方平等协商定价。这种询价不是现行被医疗机构诟病已久，导致医疗机构严重行为扭曲的强制性行政定价；也不是被医药企业和医疗机构诟病已久，导致药品供需双方均出现严重行为扭曲的行政招标采购。
所谓购买职能，就是医保经办机构作为参保者代表，作为平等市场主体与医生和医疗机构、以及药品和耗材企业，通过平等协商，在供需双方自愿基础上，以契约形式将接受约定的医疗机构纳入医保签约服务机构、将接受契约条款（主要是价格条款）的医药和耗材纳入医保目录。
所谓监管职能，不是行政监管职能，而是作为买方对纳入医保的医疗服务的契约式监管，或者更准确地讲，作为买方自然拥有监督供方按照契约约定的条款提供服务的权利。注意，是权利，不是权力。
之所以称之为“社会”医疗保险而不是“政府”医疗保险，其要义就是非行政化的社会治理特色：共建、共治、共享，即十九大明确指出的社会治理新格局。
国家医疗保障局的成立，为最终在医疗保障领域形成这一新格局奠定了基础。
根据国务院机构改革方案所述，新成立的国家医疗保障局直属于国务院，是一家和其他涉医部门平行的专业部门。这为迈向社会医疗保险的“价值导向的医保战略性购买”职能，奠定了制度基础。
按照方案建议，医保局归并了两大职能：
首先是将三大政府医疗保险管理职能和医疗救助职能整合到一个部门，结束了有关城乡居民医保整合管理权归属长达五年的部门之争。
三大社会医疗保险归并一个机构管理，同时实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，三大医疗保险加医疗救助形成合力，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长奠定了基础，也为未来建立统一的全民医疗保险制度奠定了基础。
其次是整合了此前分别归属发改委的医疗医药定价职能、归属于卫计委的药品集中招标职能，以及医保自己拥有的确定医保支付方式（标准）的职能，统一为一个职能：组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。
此前这三个业务高度重叠的职能分散在三个部委，有其历史原因，但不可避免地导致扯皮和冲突，也导致医药企业和医疗机构的严重行为扭曲。随着全民医保体制的建立，医保支付成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源，医保支付方式事实上已经成为医疗医药定价机制，将此前日益重叠的定价职能合并到医保支付方式的确定中来，是大势所趋。由新成立的医疗保障局统一这一事权，体现的正是这一趋势，符合“优化协同高效”的原则。
这一改革，为最终实现“社会医疗保险社会经办和治理”奠定了基础。也向“建立全国统一的社会保险公共服务平台”靠近了一步。
作者：朱恒鹏
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