STEMI急诊PCI术后死亡：右冠脉难道是血栓栓塞？

冠脉栓塞

病例介绍

患者女性，86岁。

主诉：持续性胸痛2小时。

入院情况：患者肝癌射频消融术后、贫血，血研所住院期间排便后突发胸痛伴大汗，监护呈心率慢（45次/分）、血压低（40/？mmHg），心电图呈ST段抬高，阿托品、补液、升压等治疗。

既往史：肝癌1个月，射频消融术后。

查体：T 36.5℃，P 42次/分，R 28次/分，BP 77/60mmHg，一般状态差，消瘦，表情淡漠、神志模糊，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，躯干及四肢湿冷，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图示三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型并ST段上抬0.7～0.9mV，Ⅰ、aVL导联ST段下移0.2～0.5mV。

心肌标志物：cTnI 48.59ng/ml（+）；CKMB 18.50ng/ml（+）；Myo 435.7ng/ml（+）。NT-proBNP 793pg/ml。

初步诊断

冠心病

急性下壁ST段抬高型心肌梗死

心律失常

三度房室传导阻滞

肝癌

冠脉造影

临时起搏器；LM（-）；LAD中段60%狭窄，血流TIMI 3级；LCX（-），血流TIMI 3级。

RCA近段闭塞，血流TIMI 0级。

介入治疗

6F JR 4.0，Runthrough NS，血栓抽吸导管。

2.0×15mm Balloon 10～14atm。

3.0×10mm Cutting Balloon 10～12atm。

血栓脱落至远端，再次抽吸无效；注射用重组人尿激酶原20mg冠脉内溶栓。

ST 01（5 in 6）导管，6F Guidezilla Ⅱ导管。

RCA近段轻度狭窄，余未见明显异常。

约4×6mm组织类似物。

病情变化

1. 术后返回CCU，2021-06-30 23:20血压低、室速，电复律后恢复窦性心律，短阵室速频发，胺碘酮静脉泵入，补液、升压、稳定内环境，血压96/64mmHg，SpO₂ 80～90%；无创呼吸机应用。

2. 03:58低声呻吟，血压100/76mmHg，SpO₂ 95%；一般状态差，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音，心率62次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部（-），双下肢无水肿。

3. 06:54血压59/27mmHg，06:55去甲肾上腺素静脉泵入，快速补液扩容，复查心电图均为起搏器心律，呼之不应、心音听不清，心肺复苏，肾上腺素、去甲肾上腺素、盐酸多巴胺、阿托品、呼吸兴奋剂、碳酸氢钠；07:30气管插管，有创呼吸机应用，07:53生命体征消失，临床死亡。

知识拓展——白色血栓

1. 白色血栓，又叫血小板血栓，主要成分由血小板和少许纤维蛋白构成，肉眼观主要为灰白色结节状或者呈赘生物状，表面粗糙有波纹、质硬，与血管壁紧连。

2. 镜下主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层；血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维素，其网眼内含少量的红细胞。

3. 白色血栓多发生于血流比较快的部位，比如心室腔、心脏的瓣膜以及动脉壁损伤部位或血管异常部位等，也可发生于混合血栓的头部。

4. 机理：心肌损伤、血流动力学异常、高凝状态等。

5. 结局：血栓消失、机化与钙化、血栓再形成、栓子脱落等。

小结

1. 高龄女患、肿瘤、恶病质、急性心肌梗死，生命体征不稳定、病情危重，临时起搏器置入、血管活性药物应用，球囊扩张、切割、溶栓及先后更换三种导管抽吸出“异常组织”，RCA管腔未见明显异常（考虑为栓塞、未进行腔内影像学检查）。

2. 冠脉内血栓、栓塞？

①右冠内红血栓？白血栓？混合性血栓？②肿瘤？③其他、赘生物？

3. 栓子来源？

①肺静脉？②左心房？③左心室？④其他？

4. 患者死亡原因？

感谢指正！