《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》(2018)要点
2018-02-14 朱明恕 朱明恕
结直肠癌在我国的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势,约1/3的患者有遗传背景,5%~6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌。 由于对遗传性结直肠癌认识不足,目前我国除了几家肿瘤专科医院和少数综合医院开展了相关工作外,尚缺乏系统的遗传性结直肠癌的登记筛查工作,因此,国内遗传性结直肠癌的实际诊断率仍较低。 遗传性结直肠癌根据有无息肉大致可分为2类:第1类是以息肉病为特征,包括家族性腺瘤性息肉病(F
结直肠癌在我国的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势,约1/3的患者有遗传背景,5%~6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌。 由于对遗传性结直肠癌认识不足,目前我国除了几家肿瘤专科医院和少数综合医院开展了相关工作外,尚缺乏系统的遗传性结直肠癌的登记筛查工作,因此,国内遗传性结直肠癌的实际诊断率仍较低。 遗传性结直肠癌根据有无息肉大致可分为2类:第1类是以息肉病为特征,包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征(PJS)、幼年性息肉综合征(JPS)和锯齿状息肉病综合征(SPS)等;第2类为非息肉病性结直肠癌,Lynch综合征是其中的重要代表。结直肠癌的遗传易感性包括Lynch综合征、FAP和MUTYH基因相关息肉病(MAP)等,这些疾病均已发现相关的致病基因, 如MLH1、MSH2、 MSH6、PMS2、EPCAM、APC和MUTYH等。 通过对家系先证者的基因诊断,继而找到突变携带者,并这些高危人群进行风险管理,从而实现预防、早诊和早治。
本专家共识主要分为遗传性非息肉病性综合征、息肉病性综合征以及遗传咨询与基因检测等 3部分,分别针对各个遗传综合征的定义、临床病理特征、诊断标准、治疗策略和随访监测策略展开阐述和推荐。除了提供相应的诊断和治疗方案,更强调防治结合,注重对家系成员的遗传筛查和监测随访。
一、非息肉病性综合征
(一)Lynch综合征
1. 定义:
2. 临床病理特征:
3. 临床诊断标准:
关于分子诊断,对于有条件的医疗单位,可推荐对所有结直肠癌患者进行肿瘤组织的4个MMR蛋白免疫组化或微卫星不稳定(MSI)检测来进行初筛。
(1)免疫组化:
(2)MSI:
4. Lynch综合征患者的外科治疗:
5. Lynch综合征患者的内科治疗: 本共识推荐,对于常规治疗失败的dMMR/MSI-H 转移性Lynch综合征患者,应积极参加免疫检查点抑制剂相关的临床研究。
6. 家系筛查的诊断流程:
7. 突变携带者的随访监控:
8. Lynch综合征患者和MMR突变携带者的化学预防: 由于Lynch综合征具有肠道肿瘤发病年龄早和易发生肠外器官恶性肿瘤的特点,除密切随访和有限的外科预防手段外,药物的化学预防,特别是非甾体类抗炎药物(NSAIDs)可能成为有效的预防治疗手段,其中阿司匹林最受关注。不推荐已患结直肠癌的Lynch患者服用阿司匹林等药物进行化学预防。
基于以上证据,本共识推荐: (1)对于已患结直肠癌的Lynch患者不常规推荐服用阿司匹林等药物进行化学预防。(2)对于MMR基因胚系突变携带者,有可能从阿司匹林治疗中获益,以降低Lynch相关结直肠癌的发病率,但是最佳剂量和服用时间尚不确定,需等待CAPP3临床研究的结果,且需平衡好阿司匹林长期使用的利与弊。
(二)家族性结直肠癌X型(FCCTX)
(一) 经典型家族性腺瘤性息肉病 (CFAP)、 衰减型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)和MAP
2. 临床病理特征:
3. 临床诊断标准:
AFAP的临床诊断标准:
4. 治疗方式:
5. 随访策略和内镜下治疗:
6. 化学预防:
(二)PJS、JPS和SPS
1. PJS
(1)定义:
(2)临床病理特征:
(3)临床诊断标准:
(4)临床综合治疗模式:
(5)患者的随访方案:
(6)家系成员的随访方案:
2. JPS
(1)定义:
(2)临床病理特征:
(3)临床诊断标准:
(4)外科治疗方式:
(5) 患者的随访方案:
(6)家系成员的随访方案:
3. SPS
(1)定义:
(2)临床病理特征:
(3)临床诊断标准:
(4)外科手术方式:
(5)患者的随访方案:
(6)家系成员的随访方案:
三、遗传咨询、基因检测及风险预测
1.遗传咨询以及遗传门诊的重要性:
又是非常复杂的疾病,多表现为综合征,临床表现变化多端,完全不同于仅累及一个器官的散发性肿瘤;而且其生长速度、处理方法亦有别于散发性肿瘤。因此,建议有条件的医疗单位建立结直肠癌遗传门诊。
2.基因突变检测方法的选择及可行性:近年来,NGS逐渐被应用于胚系突变的检测并显示出明显的优势。 NGS能一次性检测多个候选基因,明显提高了检测的效率,降低了成本,并提高了遗传性肿瘤的诊断率。 我们建议在选择检测机构时仔细查看相应的资质,以确保检测结果的真实性和可靠性。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》(2018)编写〕
作者:朱明恕
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