AHA 2010高血压领域新视点

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟

　　近年来，高血压防治领域似乎进展较慢，新版指南迟迟未能公布，也无重大临床试验问世。然而，在美国心脏学会（AHA）2010年会上，仍有一些新观点和新试验值得我们关注。 

　　　视点1 辨析：顽固性与难治性高血压

　　顽固性高血压（resistant hypertension）

　　顽固性高血压标准定义为，在改善生活方式基础上应用至少3 种不同类足量降压药（含1种利尿剂）仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。国内外文献中也常将其称为难治性高血压，即把两者等同。

　　然而，美国卡尔霍恩（Calhoun）教授对此有不同见解。他在专题演讲中指出，根据标准定义，顽固性高血压应包括使用3种以上降压药后血压得到控制的患者，可简单定义为，高血压患者需使用4种降压药物，无论其血压是否得到控制。

　　顽固性高血压患病率并不低，且有升高趋势。美国无并发症高血压患者门诊处方追踪分析显示，服用≥3种降压药的患者已从14%（1993年）升至 24%（2004年）。一项基于社区医疗网络的调查显示，顽固性高血压发病率为16.2%（12.7%使用3种以上降压药血压未达标，3.5%使用≥4种降压药血压被控制）。老年、女性和肥胖者较易发，但医生应注意排除假性顽固性高血压（常因血压测量不准确、患者依从性差和白大衣效应等所致），排除并适当治疗继发性高血压。原发性醛固酮增多症（原醛）是致顽固性高血压的重要原因之一。据欧美近年4项调研结果，顽固性高血压中原醛患者高达17%~22%。然而，醛固酮受体拮抗剂螺内酯对伴或不伴原醛的顽固性高血压同样有效，可使血压进一步降低25/12 mmHg。

　　　视点2 评论：Symplicity HTN-2研究

　　结果再次证实肾脏去神经疗法安全有效

　　难治性高血压患者血压控制极为困难。近年来，临床尝试使用颈动脉窦压力感受器刺激装置和经导管消融肾脏去交感神经（图）等非药物方法进行治疗。顽固性高血压肾脏去交感神经治疗试验（Symplicity HTN-2）再次证实肾脏去交感神经治疗方法安全有效。

　　该研究是一项前瞻性多中心临床试验，纳入106例接受3种以上降压药治疗但收缩压仍≥160 mmHg（2型糖尿病患者≥150 mmHg）的顽固性高血压患者，6个月结果显示，降压药联合肾脏去交感神经治疗组患者血压下降幅度较大[与仅接受药物治疗组患者血压差异达33/11 mmHg（P<0.0001）]，收缩压降至140 mmHg以下患者比例显著较高，且未发生手术或器械相关严重并发症，2组患者肾功能指标变化相似，其他不良事件发生率也无显著差别。这表明，肾脏去交感神经治疗顽固性高血压安全性较好，也能较大幅度降低血压。

　　专家亦有批评之词

　　试验结果令人鼓舞，但也遭到了一些专家批评：①样本量较小、随访时间较短、未能有效评价卒中或死亡等硬终点事件，故其真正效益尚不能肯定，还需进行更多研究；②疗效与术者有关，因参试单位均为著名高血压中心，若推广至一般医院，疗效可能降低；③对照组患者未接受假手术，故非双盲，不能完全避免主观倾向（笔者认为，人体研究有时不宜“纯科学”。当试验的科学刚性要求与人类伦理道德底线矛盾时，后者更为重要，我们不能以科学的名义让对照组患者承受显而易见的伤害）；④顽固性高血压原因复杂，一种方法不可能造福所有患者，如肾脏去交感神经组仅39%患者收缩压达标（然而，一种新技术只要确实可使部分顽固性高血压患者长期获益，我们就应拍手叫好，因为高血压需要终生治疗，而一次解决终生治疗的方法达到了治疗最高境界）。

　　难治性高血压（refractory hypertension）

　　难治性高血压则是指经最佳内科治疗仍不能控制的高血压。Calhoun教授回顾性分析了自基层医院转至高血压中心的175例顽固性高血压患者，积极治疗6个月后，其中140例（85.1%，基线平均用药4.4种）血压达标[（129±77） mmHg]，35例（14.9%，平均用药6.5种）血压仍未控制[（168±94） mmHg]。难治性高血压患者基线平均年龄、心率、体质指数、血浆醛固酮水平、肾素活性和B型钠尿肽（BNP）水平等与血压达标的顽固性高血压患者均无显著差异，但女性比例（P=0.07）、平均收缩压（P=0.025）和24 h尿醛固酮含量较高（P=0.025）。螺内酯对难治性高血压有一定效果（P<0.05），但使最终血压达标的顽固性高血压患者血压降低幅度更大。上述结果提示，在顽固性高血压患者中，难治性高血压约占15%，原醛可能不是高血压难以控制的主要原因，利尿剂治疗后BNP的正常水平保持不变，提示难治性高血压为非容量依赖性，或为一种独特的高血压表型。

　　视点3 启示：改善高血压控制，电话干预策略值得借鉴

　　该研究旨在在高血压未控制退伍军人中，评价个体化分阶段干预（SMI）与非个体化建康教育干预（HEI）改善高血压控制的效果。

　　研究纳入533例降压药治疗至少6个月而血压未能控制的患者，将其随机分入SMI组（n=176，每月电话联系1次，给予个体化指导）、HEI 组（n=180，每月电话联系1次，给予非个体化的一般健康教育指导）或常规治疗组（n=177，患者按处方服药，无电话指导）。其中个体化指导指每次电话联系时，根据血压分期、患者自我感觉和决策平衡原则提出现阶段运动、饮食和用药建议；一般健康教育指每次电话联系时，根据AHA教材和通用健康信息宣教，并按标准答案回答患者问题。随访6个月结果显示，SMI组、HEI组和常规治疗组患者血压达标率（<140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾脏病患者<130/80 mmHg）分别由基线的42.6%、40.6%和44.6%升至62.3%（P=0.00003）、52.4%（P=0.012）和46.5% （P=0.89）。组间血压达标率比较显示，SMI组较常规组P=0.016，HEI组较常规组P=0.28，SMI组较HEI组P=0.066。

　　该研究结论为，SMI与HEI均可提高高血压患者血压达标率，但SMI效果更好，且仅SMI较常规治疗显著提高患者血压达标率。对于血压控制不佳的高血压患者，电话联系给予个体化指导和建议能帮助其改善高血压控制，这可能是一种新颖、有力、效价比合理的干预策略，值得借鉴。