Int J Drug Policy：公共卫生干预、重点人群和新冠肺炎病毒阻断对注射毒品人群丙型肝炎消除的影响

背景：如果未经治疗，慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染可导致肝硬化、肝癌和死亡。无论是否合并感染艾滋病毒，直接作用抗病毒药物(DAAs)都能治愈95%以上的接受治疗者。世界卫生组织(WHO)消除丙型肝炎病毒这一公共健康威胁的目标包括在2015年至2030年间将慢性丙型肝炎发病率降低80%，与丙型肝炎病毒相关的死亡率降低65%。

在加拿大，85%的新增丙肝感染是在注射毒品人群中诊断出来的(PWID)，这是需要优先消除的人群。感染HIV的PWID人不太可能自发清除HCV，并且经历更快的肝病进展。当他们发展成终末期肝病时，大多数PWID人已经停止注射，应该考虑将前PWID用于预防HCV相关死亡。在蒙特利尔(加拿大魁北克省)，82%的活跃PWID(即报告在过去六个月内注射的人)使用针头和注射器计划(NSP)，33%的人接受阿片受体激动剂治疗(OAT)——接近40%的建议覆盖率。他们平均每14个月接受一次丙肝病毒检测(建议每年检测一次)。在魁北克，艾滋病咨询服务是普遍可及的，在2017年，33%的PWID丙肝病毒血清阳性患者和39%的PWID丙肝病毒和艾滋病毒血清阳性患者曾经接受过丙肝病毒感染治疗。

在活跃的PWID中，丙型肝炎病毒血清发生率仍然很高(2017年为每100人年21人)，在活跃的PWID艾滋病毒感染者中，血清阳性率(2018年为86%)高于所有活跃的PWID (69%。然而，艾滋病毒感染者大多从事护理工作，因此更容易获得干预措施——2018年，83%的PWID艾滋病毒感染者正在接受抗逆转录病毒治疗。传统上，PWID的丙肝预防依赖于减少危害的计划。在引入DAAs后，研究表明，HCV“治疗-预防”可以降低HCV在PWID的发病率和流行率。结果取决于具体情况，但定期检测、广泛的DAA和高覆盖率的减少危害计划可能对任何消除丙肝病毒的反应至关重要。

然而，很少有研究专门探讨在PWID艾滋病毒感染者中实施的消除战略。在西班牙进行的一项建模研究表明，由于艾滋病毒阴性的PWID持续传播丙型肝炎病毒，PWID艾滋病毒感染者增加DAA摄入不太可能实现世卫组织发病率降低的目标。此外，集中干预活动期和/或前PWID对HCV相关死亡率的影响尚不清楚。从2020年开始，新冠肺炎疫情已经中断了整个加拿大PWID的丙型肝炎病毒预防和护理服务，并消除了先前存在的用药过量危机。这些干扰的影响可能会损害最近在消除疟疾方面取得的进展。

根据可靠的数据，疾病传播的动态模型可以在不同的假设条件下模拟流行病的过程，并估计干预措施的直接和间接影响。我们的总体目标是评估各种干预方案的潜力，以实现到2030年在所有PWID和PWID的HIV感染者中消除HCV。

目的：多个地方倡议旨在消除丙型肝炎病毒，我们可以利用基于人口的调查为消除工作提供信息。为了加强这一证据基础，我们:1)检查了PWID亚组(所有PWID或PWID艾滋病毒感染者)的不同消除策略；现役和/或前PWID)；2)评估这些策略实现降低发病率和死亡率目标的可能性；以及3)探讨了与新冠肺炎相关的中断如何影响消除工作。

方法:使用HCV-HIV共传播的动态模型，我们模拟了从2022年开始所有PWID和PWID的HIV感染者中NSP(从82%到95%)和燕麦(从33%到40%)覆盖率、HCV检测(每6个月)或治疗率(每100人-年)的增加。我们还仅在活跃的PWID(即，在过去六个月中报告注射的人)中建立了治疗放大模型。由于新冠肺炎相关的破坏，我们在2020-2021年降低了干预水平。结果包括丙型肝炎的发病率、患病率和死亡率，以及避免慢性丙型肝炎感染和死亡的比例。

结果:与新冠肺炎相关的中断可能会导致丙型肝炎病毒传播的暂时反弹。进一步增加NSP/燕麦或丙型肝炎病毒检测对发病率几乎没有影响。在所有PWID人中扩大治疗达到了所有PWID和PWID艾滋病毒感染者的发病率和死亡率目标。集中治疗活动性PWID可以达到消除的目的，但避免的预计死亡人数更少(36%对48%)。

表1 2022年至2030年蒙特利尔(加拿大魁北克)注射毒品人群不同亚组的公共卫生干预情景模型。

表2模型结果定义、人群和时间框架。

图1 从2003年到2030年，在对加拿大蒙特利尔的PWID艾滋病毒携带者实施的各种干预情景下，所有活跃的PWID(即，报告在过去六个月内注射的人)(A)和活跃的PWID艾滋病毒携带者(B)中的模拟慢性HCV发病率，所有活跃的PWID (C)和活跃的PWID艾滋病毒携带者(D)中的慢性HCV流行率，以及所有PWID (E)和PWID艾滋病毒携带者(F)中的HCV相关死亡率。灰色带代表现状情景估计值的95%可信区间。灰色垂直虚线代表由于新冠肺炎疫情引起的HCV护理和预防服务中断的起始日期(2020年3月)和终止日期(2021年5月)。黑色垂直虚线表示建模干预情景的开始日期(2022年1月)。缩写:HCV:丙型肝炎病毒；Inc:增加；LWH:艾滋病毒携带者；PWID:注射毒品的人。

图2从2003年到2030年，在加拿大蒙特利尔所有PWID实施的各种干预情景下，所有活跃的PWID(即，报告在过去六个月内注射的人)(A)和活跃的PWID艾滋病毒感染者(B)中的模拟慢性HCV发病率，所有活跃的PWID艾滋病毒感染者(C)和活跃的PWID艾滋病毒感染者(D)中的慢性HCV流行率，以及所有PWID (E)和PWID艾滋病毒感染者(F)中的HCV相关死亡率。灰色带代表现状情景估计值的95%可信区间。灰色垂直虚线代表由于新冠肺炎疫情引起的HCV护理和预防服务中断的起始日期(2020年3月)和终止日期(2021年5月)。黑色垂直虚线表示建模干预情景的开始日期(2022年1月)。缩写:HCV:丙型肝炎病毒；Inc:增加；LWH:艾滋病毒携带者；PWID:注射毒品的人

结论:需要在所有PWID扩大丙肝治疗规模，以在高发病率和流行率环境中消除丙肝。到2030年实现消除将需要协调一致的努力，以恢复和加强疫情前的丙型肝炎预防和护理水平。

原文出处： Lanièce Delaunay C,  Klein MB,  Godin A,et al.Public health interventions, priority populations, and the impact of COVID-19 disruptions on hepatitis C elimination among people who have injected drugs in Montreal (Canada): A modeling study.Int J Drug Policy 2023 Apr 07;116