【病例分享】同时患有冠心病与糖尿病的王大爷近期症状又加重了...

作为心内科医生，我们最高兴的事情莫过于查房时听见病人说：“我的胸闷胸痛完全好了，现在特舒服！”不仅病人的生活质量得到了改善，医生也收获了满满的成就感。但是每个病人的诉求、病情的具体情况都有不同，这就给我们的治疗带来了很大的挑战。今天带来一例通过调整生活方式和用药方案改善生活质量的病例，为大家的临床诊疗提供一些思路。

1 胸闷胸痛加重的王大爷

5年前，王大爷在一次活动后出现了心前区闷痛，伴胸闷、心悸的症状，立马在当地医院进行了冠脉CT血管造影检查，检查显示多支冠脉管腔中度狭窄。时年61岁的王大爷被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。当即采用了阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀调节血脂、卡托普利、美托洛尔控制心室重构、曲美他嗪改善心肌代谢等治疗，后来又加用了螺内酯利尿、控制心衰等治疗，患者症状一直相对稳定，但未进行规律复查。

1个月前，65岁的王大爷在一次日常的体育锻炼过程中再次出现胸痛、胸闷症状但程度比之前加重，伴乏力、出汗，休息10分钟左右或含服硝酸甘油可缓解。之后，患者逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，伴咳嗽，咳白色泡沫痰。终于在1周前，在家人的坚持下，患者于外院住院，经治疗后症状稍减轻（具体治疗方案不详），但仍频繁出现胸闷、胸痛，遂来诊。患者既往高血压病史、2型糖尿病病史，目前使用胰岛素控制血糖，血压及血糖水平均未监测。

2 辅助检查结果

患者入院后查异常的实验室检查如下：

其余检验结果未见异常。

心电图：I、aVL、V4-V6导联T波倒置，ST段压低0.1-0.2 mV。

超声心动：左室射血分数33%；左房、左室增大；室壁运动减弱。

冠脉造影：左主干远端80%狭窄；前降至弥漫病变，近中段80%左右狭窄，远段闭塞；回旋支近段闭塞；右冠状动脉弥漫性病变，中段50-60%狭窄，后降支开口95%狭窄（如图）。

根据患者的病史及检验检查结果，我们初步诊断如下：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

缺血性心肌病

心脏扩大

心力衰竭

心功能III级（美国纽约心脏病学会NYHA分级）

2型糖尿病

高血压

3 曲折的治疗过程

患者老年男性，存在高血压、糖尿病等危险因素，以劳力性胸痛为主要临床表现，近期症状程度加重，发作频率较前增加，冠脉造影提示三支病变，考虑不稳定性心绞痛诊断明确。患者还出现了夜间阵发性呼吸困难、咳泡沫痰等临床表现，考虑缺血性心肌病继发心力衰竭。我们向患者说明了进行冠脉血运重建可能对其症状及预后的改善作用，但患者拒绝进行冠脉介入治疗或搭桥手术治疗。因此，此次的治疗主要为药物治疗方案的调整。我们拟根据冠心病二级预防原则进行药物调整（如下）。

A：抗血小板药物；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

B：β受体阻滞剂；控制血压

C：戒烟、降低胆固醇

D：糖尿病治疗；饮食调整

E：健康教育：运动

经调整的用药方案如下：

采用新制定的药物方案后患者胸闷症状较前减轻，但血压、心率无明显变化，而且出现了头胀、头昏的症状。鉴于他的血压、心率情况，我们加量了雷米普利和比索洛尔的用量，患者的头胀、头昏考虑为使用单硝酸异山梨酯所致，于是停用了单硝酸异山梨酯。但是应该换用什么药物改善冠脉供血，缓解心绞痛呢？这时我们想到中成药这一选择，查阅了相关指南及共识，《冠心病合理用药指南（第2版）》及《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》均有相关的推荐。决定为患者加用麝香保心丸，最终调整治疗方案如下：

调整综合用药方案后，王大爷的心率降至60次/分左右，胸闷胸痛明显改善，血压也控制在达标水平，夜间可平卧入睡。

王大爷平时仗着症状不明显，不注意身体健康，血糖控制不良。住院期间，我们对他进行了健康及教育，强调了监测血压、血糖的重要性。5个月后，王大爷在门诊规律复查时，病情稳定，复查超声心动射血分数有所上升（41%）。症状的缓解让王大爷的生活终于又重新恢复了正常。

4 诊疗体会

本病例是一例典型的冠心病伴糖尿病患者的诊疗过程。在诊疗过程中我们从健康教育、用药方案调整、心理支持等方面对患者进行了全程管理。通过本案例中的药物调整过程，我们发现芳香温通、益气活血的麝香保心丸在改善冠脉微循环，治疗心绞痛、心力衰竭等方面具有独特优势。

麝香保心丸MUST研究显示，试验组（麝香保心丸联合标准治疗）与对照组（安慰剂联合标准治疗）经过2年治疗后的主要不良心血管事件（MACE）发生率分别为1.9%和2.6%。其中， 24个月时试验组的MACE发生率较对照组降低26.9 %，提示麝香保心丸有减少患者MACE的趋势，且具备长期作用的特点，可用于冠心病的长期治疗方案。

基于MUST研究，其亚组MUST-D研究对冠心病合并糖尿病患者以及血糖控制不佳糖尿病患者进行了亚组分析，研究结果显示，对于冠心病合并糖尿病患者，麝香保心丸组MACE发生率较安慰剂组降低45.8%，全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院以及接受冠状动脉血管成形术的复合结局的发生率较安慰剂组降低32.3%；对于血糖控制不佳糖尿病患者，麝香保心丸组MACE发生率较安慰剂组降低45.5%。这些结果都说明麝香保心丸在冠心病合并糖尿病及血糖控制不佳的患者中具备较好的治疗效果。

麝香保心丸的相关研究为中成药参与冠心病综合药物治疗提供了理论支持，也为中医循证医学作出了突出贡献。依托寒温并用，以温为主，通补兼施，以补为辅的组方，麝香保心丸可以扩张冠状动脉，改善冠脉微循环，快速安全缓解心绞痛症状，为冠心病的治疗药物带来新的选择。

【参考文献】

[1].冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.

[2]中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心.麝香保心丸治疗冠心病专家共识[J].中国中西医结合杂志,2022,42(07):782-790.

[3] Efficacy and safety of Shexiang Baoxin pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease: a multicenter, double-blind, placebo-controlled phase IV randomized clinical trial[J].2021, 134(2):185-192.