心源性卒中急性期抗凝治疗争议与共识
2012-08-06 刘卓 医学论坛网
心房颤动导致的心源性脑栓塞急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但对一些问题一直存在争议。在最近举行的第10届心房颤动国际论坛上，大连医科大学附属第二医院尹琳教授对急性期是否应用抗凝药物治疗以及用什么药物合适进行了解读。
心房颤动导致的心源性脑栓塞急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但对一些问题一直存在争议。在最近举行的第10届心房颤动国际论坛上，大连医科大学附属第二医院尹琳教授对急性期是否应用抗凝药物治疗以及用什么药物合适进行了解读。
华法林是常见且有效的抗凝药物
尹教授回顾了欧洲心房颤动研究（EAFT）、2009年公布的ACTIVE二期研究（ACTIVE—A）以及中国的研究等之后，继而得出以下结论：
对于能够接受华法林抗凝的患者，①2011年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）卒中指南通过对EAFT试验中的TIA或小卒中的患者，分别接受华法林及阿司匹林治疗后的终点事件分析后得出结论：对有阵发性或持续性心房颤动的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。国际标准化比率（INR）目标值为2.5（范围在2.0—3.0）（Ⅰ类，A级证据）；②2010年中国脑血管病指南提出，对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0—3.0（Ⅰ类，A级证据）。
对于不能或不愿意接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，2010年中国卒中指南明确提出推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ类，A级证据）。
目前，尚无数据资料证明心房颤动患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间，2011年美国AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT试验中，约一半心房颤动合并卒中或TIA的患者出现症状14天后开始口服抗凝药物，然而对于存在大面积梗死，严重出血转化及未得到控制的高血压患者，可适当延迟给药。
目前肝素抗凝治疗的临床应用暂不推荐
2007年的Paciaroni等对7项随机对照研究共4624例心源性卒中患者进行的荟萃分析显示，与其他药物相比，抗凝药（普通肝素、低分子量肝素）不能降低7——14天内缺血性卒中的复发率，但显著增加症状性颅内出血的危险。
因此，结合之前进行的多项研究得出，缺血性脑卒中患者急性期给予肝素类抗凝治疗不能取得明确有效的降低死亡或残疾和预防卒中复发的效果，对缺血性脑卒中急性期患者不推荐常规使用肝素类抗凝剂。
低分子肝素抗凝治疗疗效是否会强于普通肝素？
2000年的HAEST研究和2004年Sandercock的系统评价结果均支持，脑卒中发生后14天内给予低分子肝素抗凝治疗未能降低卒中复发或死亡率，反而增加了出血事件的发生。2000年Bath对缺血性脑卒中急性期使用低分子肝素进行Meta分析后，结果也不支持脑卒中急性期患者常规使用低分子肝素抗凝治疗。
2011年美国卒中防治指南指出，针对需要暂时中断口服抗凝药物时且具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5—6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的心房颤动患者，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的。
结语
目前有充分证据证实缺血性脑卒中急性期使用肝素类抗凝剂的弊大于利，因而不推荐常规立即给予抗凝治疗。
华法林是常用且有效的抗凝药物，对有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗。但何时才是口服华法林进行抗凝治疗的最佳时间，目前尚缺乏足够证据。
目前也缺乏充分证据证实低分子肝素抗凝强于普通肝素。对抗凝剂降低缺血性脑卒中的死亡或残疾、预防深静脉血栓形成的发生、预防缺血性脑卒中复发的效果及安全性及何种类型、剂量及给药途径的抗凝剂更有效、更安全等问题还需更多临床研究结果来证实。
作者：刘卓
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