控制不住的血糖，原来另有玄机

52岁的王先生，已有35年的糖尿病史，一直胰岛素泵降糖治疗，13年前改为皮下胰岛素降糖治疗。2015年因血糖控制不佳伴轻微四肢活动不利、言语含糊、饮水呛咳、记忆力减退尤其以短期记忆力下降就诊。

血检提示：血常规：RBC 4.97×1012/L，Hb133 g/L，MCV 82.2 fL。空腹 C 肽 0.01 μg/L，2 h C 肽0.07 μg/L，糖化血红蛋白7.6%，糖尿病抗体：抗谷氨酸脱羧酶抗体GADA 2.03 kU/L，但是，抗胰岛素抗体IAA阴性，抗胰岛素细胞抗体ICA阴性。垂体激素：生长激素 0.835 μg/L，黄体生成素LH 4.78 U/L，卵泡刺激素 FSH 3.57 U/L，催乳素PRL 22.06 μg/L，促甲状腺素 TSH 2.0674 mU/L，促 肾 上 腺 皮 质 激 素 ACTH35.06 ng/L。24 h 尿皮质醇：92.82 μg/24 h。立位醛固酮 105.25 ng/L，立位肾素活性 1.24 ng/（mL·h）。铜蓝蛋白<2.0 mg/dL，铁蛋白 1095.2 μg/L，血清铁4.5 μmol/L，铁结合力 44.9 μmol/L，铁饱和度8.9%。眼底检查：双眼眼底糖尿病视网膜病变Ⅰ期改变。头颅磁共振考虑铁质沉积改变，伴双侧壳核及尾状核尾部信号异常，提示代谢性疾病可能。腹部磁共振：肝脏、胰腺重度铁质沉积；脂肪肝，胰腺脂肪浸润，胰腺轻度萎缩。基因检测结果提示：铜蓝蛋白（CP）基因纯合突变，父母、妹妹为杂合突变。结合临床症状、实验室检查和基因测序结果，被诊断为无铜蓝蛋白血症。

无铜蓝蛋白血症（aceruloplasminemia，ACP）是一个罕见的，成人起病的，常染色体隐性疾病，是由于编码CP的CP基因突变引起的。CP亚铁氧化酶活性的损害会引起致病性的细胞铁保留和铁介导的氧化损害。临床表现的范围包括轻度的小细胞贫血，糖尿病，肝脏疾病，视网膜病和由于大脑和其他实质器官铁聚集引起的进行性神经退行性病变。自1987年以来，目前国内外文献共报道了130余例ACP患者。

本病因铜蓝蛋白基因突变导致血清铜蓝蛋白缺失，使Fe2+向Fe3+氧化障碍，影响Fe3+与转铁蛋白结合，从而干扰了铁离子的代谢，导致了本病特殊的生化特点---血清铜蓝蛋白缺失，铁蛋白升高，血铜降低及尿铜正常。铁离子沉积在体内的不同组织器官引起不同的临床表现。

ACP临床表现为糖尿病、视网膜退变和神经系统退行性变为主要特征。

铁离子沉积在胰腺，引起胰岛的铁离子浓度增高和胰腺B细胞的选择性缺失，表现为病人出现糖代谢异常，大多发展为胰岛素依耐性糖尿病。

铁离子沉积在视网膜，引起视网膜感光细胞丢失，出现不典型的视觉症状如视力减退，检查可见视网膜变性。

铁离子沉积在大脑，引起患者出现肌张力增高（表现为手脚僵硬，不灵活），出现一些不自主运动，记忆力减退，甚至可能发展为痴呆。

杂合子携带者的临床表现 CP基因杂合子携带者通常没有临床症状，或者临床非常轻微，有报道约1/3的携带者出现以共济失调、小脑萎缩为主的轻度神经系统异常表现[17]。携带者的CP和血清铜数值较正常对照轻度下降，部分携带者铁蛋白水平升高，肝脏铁轻度累积

1、实验室检查 贫血及严重铜铁代谢紊乱，具体表现为血清CP降低、血清铜和血清铁降低、血清铁蛋白水平升高、24 h尿铜降低，血清CP多低于20 mg/L或低于检测低限，血清铁蛋白通常高于1000 μg/L，转铁蛋白饱和度低于正常范围。

2、磁共振 脑铁沉积的区域分布与正常衰老组对照类似。腹部MRI显示肝脏铁沉积，而脾脏未显示铁沉积。

3、其他特殊检查 多巴胺转运体单光子发射计算体层摄影（SPECT），心脏间碘苄胍（MIBG）闪烁照相术，18F-氟脱氧葡萄糖和正电子发射断层扫描，单脉冲和配对脉冲经颅磁刺激等。

4、基因检测

目前为止，ACP治疗最主要的常见的方法是基于铁螯合剂。去铁胺和去铁索的区别在于，去铁酮是唯一可获得的可以跨过血脑屏障的铁螯合剂。另外，铁调素、CP替代疗法尚处于实验研究阶段。