病例分享:曾患前列腺癌直肠癌与阑尾癌开刀,现在又肺癌!且5年前就已经像浸润性,现在还有手术机会和必要吗?

2023-12-28 叶建明 叶建明说结节

今天分享的这位结友真的在生病方面是多灾多难!之前已经因前列腺癌、直肠癌、阑尾恶性肿瘤都做过手术。

前言:今天分享的这位结友真的在生病方面是多灾多难!之前已经因前列腺癌、直肠癌、阑尾恶性肿瘤都做过手术。五年前就提示肺部也有小结节,现在明显增大进展(回头看当时也像浸润性腺癌了的),又考虑肺癌。还能手术吗?还有必要手术吗?若手术,该怎么切?楔切段切与肺叶切除如何选择?

病史信息:

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检查发现肺结节5年,当时是因前列腺疾病住院时常规检查时查出肺结节的,不过当时的影像报告没有特别重点提示肺部的病变,只报了两肺微小结节与类结节灶,建议其复查。后面因手术与随访不是在本院,所以系统内无法查到中间部分的影像信息。不过到了2023年6月份复查时,肺部结节其实较2018年时已经有明显进展,到了2023年12月份时更进一步有发展,同事叫我看片时,我认为这是典型的浸润性腺癌的表现了,应该尽快手术为宜。

影像展示与分析:

先看2018年7月的:

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右上结节是磨玻璃密度,轮廓与边界清楚,当时也已经有见血管进入与穿行,回头看,当时的病灶也是已经要考虑早期肺癌了的,而且至少微浸润性腺癌,或者浸润性贴壁为主型可能性大。

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上图显示血管穿行。

再看2023年6月的影像:

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病灶明显较5年前增大,变密,边缘有毛刺征。

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表面毛糙,有微小血管进入。

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仍有少许磨玻璃成分可见。

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边缘区磨玻璃密度,并有小空泡征以及浅分叶征,微小血管有进入,整体轮廓与边界清楚。

再来看2023年12月的平扫:

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密度进一步增高。

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边缘短毛刺或小棘突样征。

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密度不均,少许磨玻璃成分。

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感觉有收缩力与浅分叶征。

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好在仍未全部实性,边缘区仍是磨玻璃密度,可见小血管进入。

最后看靶重建图像:

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病灶大部是实性密度,边缘少许磨玻璃成分,整体轮廓清,瘤肺边界清楚,有小血管进入,浅分叶明显。

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部分分叶较深,多支微小血管进入,实性成分不是特别致密,实性部分缺乏强收缩力,轮廓与边缘清楚。

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密度显得杂乱不均,表面不平,部分边缘可见毛刺征,灶内似见小空泡征与血管穿行。

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天蓝色箭头示血管弯征。毛刺与分叶仍见。轮廓与边界清楚。

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此视角是混合磨玻璃密度,磨玻璃占比单在此层看占比也不少,分叶明显,毛刺明显,血管进入也明显。

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上图更是我们平时常见的恶性混合磨玻璃结节的影像表现:血管进入、分叶、瘤肺边界清、毛刺也有,整体轮廓清楚、实性成分显著(但收缩力不强,不是特别致密,这种密度不太容易是高危亚型)。

临床决策:

1、右上病灶随访持续存在,并逐渐进展,现在是非常典型的恶性影像表现,所以诊断肺癌没有悬念,而且基本上是浸润性腺癌了的。

2、手术与否的考虑,由于基于一是位置在边缘部位,二是总体进展不算快(现在已经进入加速阶段),三是仍有磨玻璃成分考虑恶性程度不高。单孔楔形切除方便快捷风险小。虽然既往有前列腺癌、直肠癌以及阑尾恶性肿瘤史,又有内科慢性疾病史,年纪也已经83岁了,病灶完整切除后若不事实上没有转移,则预后仍是非常好的,而且彻底性也必定好于其他局部治疗措施。所以考虑手术切除为宜。

3、手术方式的考虑,由于年纪已经83岁,病灶位置在周围能楔形切除的地方,仍是混合密度,且有磨玻璃成分,关键是5年来进展并不是高度恶性肺癌的行为,所以大概率是没有远处转移或微转移存在的。经过与患方的充分沟通,决定楔形切除,切缘阴性足矣。

4、若不考虑手术,可行消融或立体定向放疗,对于高龄患者亦是可选局部治疗的有效手段。但病灶仍在体内,彻底性或许也好,但肯定不可能好于手术切除。

最后结果:

家属经过商议,最后选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除治疗。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了手术。

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标本剖面灰白,质较硬,但纠集感不明显。

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术中快速切片示微浸润性腺癌,有无更大范围浸润需待常规病理。所以楔形切除后结束手术,没有进行淋巴结采样。

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常规病理出来是浸润性中分化腺癌,长径1.4厘米,贴壁50%、乳头型30%、腺泡型20%。没有高危亚型,也没有高危因素,Ki67阳性占比5%。

感悟:

临床上经常有医生同道或患者家属动不动说年纪大了,不考虑手术了,其实个人以为在胸腔镜技术发展以后,对于位置外周部分能局部切除的早期肺癌病灶,单孔楔形切除的创伤并不大,能耐受全麻基本就能耐受手术,楔形切除肺组织对肺功能影响甚小,手术时间也短,恢复也快,且手术相关并发症发生率低。仍以传统思维认为“肺手术是大手术,身体机体在老年人中是吃不消的”这种观念已经落后于医学的发展了。我总认为通过简单的楔形切除将病灶完全切除,其不单是提供了病理的确诊的依据,可以送免疫组化、基因检测以及PD1检查等全面检查,更是去除了原发病灶,在事实在没有微转移情况下,就是治愈!其效果与消融或立体定向放疗相比,肯定不会差于后两者,或优于消融或SBRT的。此例还说明恶性肿瘤的发生可能存在基因方面的缺陷,所以他才不断的不同系统脏器患者恶性肿瘤。所以临床上如果有肿瘤病史的,再检出新发病灶,当良恶性不能太确定时,与普通人比要更倾向也是恶性肿瘤的考虑。

作者:叶建明



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