问诊分析:肺癌术后又有实性结节,随访持续存在还似有进展,为何我仍考虑其良性而非转移?

2023-12-31 叶建明 叶建明说结节

今天这个病例是一位肺癌术后的病人,又检出肺实性结节,随访也略有变化,但向我问诊后,为什么我仍考虑其为良性,而非新发恶性肿瘤或原来肺癌的转移呢?

前言:我们常讲,肺实性结节的性质判断比磨玻璃结节要难,因为一是实性结节的性质更多样;二是一旦恶性又不宜过度随访,可能会延误病情,责任更加重大;三是实性结节表现不典型的更多见些。尤其当病灶随访持续存在,而且还略有进展时,更容易让人举棋不定。今天这个病例是一位肺癌术后的病人,又检出肺实性结节,随访也略有变化,但向我问诊后,为什么我仍考虑其为良性,而非新发恶性肿瘤或原来肺癌的转移呢?希望通过一个实实性结节的随访情况的分析,来讲讲临床上思路该如何。当然我讲的并不一定就是对的,但至少这是一种可能的思路。

病史信息:

基本信息: 

男 33岁 。

主诉:

肺腺癌术后4年。

现病史:

患者2006年发现左下肺结节1cm左右。2019年10月咳嗽查CT放射学诊断两肺多发GGO,优势结节位于左肺下叶,炎症?2019年12月做左下肺部分切除,术后病理诊断肺腺癌。肺腺癌术后4年,每年复查CT。 2021年6月复查CT印象:1.左肺术后;2.右肺上叶小结节,硬结灶可能。2022年6月复查CT诊断:左下肺部分切除术后改变;左肺下叶慢性炎性索条;左侧胸膜稍增厚;右上肺微小结节影。 2023年1月复查CT诊断:左下肺部分切除术后改变;双肺散在类结节灶,左肺下叶慢性炎性索条;左侧胸膜稍增厚。2023年12月复查CT印象:肺CT复查,与2022.01.06 日片比较:变化不大。现未用药。

希望获得的帮助:

希望医生帮我判断一下目前左下肺的结节的良恶性,是否需要手术或其他处置。

影像展示与分析:

先看2020年12月的影像:

图片

左肺实性结节,边上有磨玻璃成分,但磨玻璃成分密度较低,实性部分密度较高,不过实性部分的边缘比较光滑。

再看2022年6月的图像:

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感觉与2020年时的相差不大,没有显著变化。良性可能性大些。

再看2023年7月的影像:

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局部放大的情况下,感觉病灶有点大起来似的。乍一看,低像是有血管进入,混合磨玻璃密度,瘤肺边界清,轮廓也清楚,边上还有血管走于磨玻璃成分内,像恶性似的。但其实蓝色箭头所指的并不是血管,因为它从叶间裂处来的,不是血管分出来的。

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在冠状位看病灶是位于一条索状阴影的中间部分,一头连着胸壁,一头连着膈肌。纵向看,轮廓略显糊。

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矢状位见病灶缺乏膨胀性,中间蓝色箭头的是斜裂,病灶好像跨过斜裂的。边上的磨玻璃成分密度过氏,与中间实性的对比太强烈,这与普通常的肿瘤的混合磨玻璃不太符合。而且中间实性的部分缺乏收缩力,感觉像纤维增生似的。边缘也非常平直。

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上图见斜裂相应部分明显有增厚的。病灶与膈面分界不清。磨玻璃部分密度过低,而中间实性部分密度过高,但却缺乏收缩力。

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病灶与膈面的粘连也缺乏收缩力,不锐利。

再看2023年12月时的图像:

图片

红色箭头示病灶边上的纤维条索,叶裂更增厚了。病灶较前无显著增大进展。磨玻璃成分密度低。实性成分甚至中间的密度稍低于周围,是不是有些像肉芽肿性炎?

我的意见:

这个病灶开始是实性的,比较圆,缺乏收缩力和毛刺,边缘较光,邻近有条索状高密度与之相连,且从2020年到2023年总体上进展不明显。不过2023年的边缘出现淡磨玻璃成分。冠状位和矢状位重建后看,病灶与邻近条索是相连的,而条索影没有任何恶性影像特点。所以我总体上考虑慢性炎及纤维增生可能性大。新出现的淡磨成分像纤维增生些,不大像磨玻璃肺癌的成分。退一步讲,如果实性成分是恶性,一是得有进展,二是没道理周围出现磨玻璃成分。如果磨玻璃成分是肿瘤,实性成分不是,肿瘤也没道理围着良性病变一圈生长。用慢性炎伴纤维增生,尤其今年呼吸感染情况常见,则都能解释。意见供参考!

感悟:

其实从影像来判断到底是什么性质,总是无法做到百分之百的,错判也正常。但我们应该从细节信息,从不同的视角来观察病灶的影像形态,并通过前后对比,做出更贴近于事实情况的倾向性诊断,至少需要提供“风险高不高,还能不能随访,还是马上得手术”的判断。并且需要按我们考虑病灶什么性质,然后其发展能不能解释得通来考虑问题。也希望此例后续仍有随访或反馈,从而来验证我们的考虑是否正确。

作者:叶建明



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