CSA&TISC2019丨卵圆孔未闭和隐源性卒中的谜团解疑
2019-06-30 国际循环编辑部 国际循环
编者按：卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的先天性心脏病，可通过反常性栓塞引起隐源性卒中（CS）。长期以来封堵治疗和药物治疗在预防CS复发方面一直存在争议，究竟哪一种治疗更优，PFO与CS存在怎样的关系？这均是亟待解决的问题。CSA&TISC 2019大会期间，中山大学附属第一医院范玉华教授在相关研究证据的基础上，详细解答了PFO与CS的关系，并指出很多待探讨的问题。
编者按：卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的先天性心脏病，可通过反常性栓塞引起隐源性卒中（CS）。长期以来封堵治疗和药物治疗在预防CS复发方面一直存在争议，究竟哪一种治疗更优，PFO与CS存在怎样的关系？这均是亟待解决的问题。CSA&TISC 2019大会期间，中山大学附属第一医院范玉华教授在相关研究证据的基础上，详细解答了PFO与CS的关系，并指出很多待探讨的问题。
没有定义的变动概念
CS没有明确的定义，而且是一个随时间变动的概念。隐源性缺血性卒中是指经全面规范的检查过程，仍不能发现病因的缺血性卒中。其中，全面规范检查是指同步的脑结构影像、血管影像、心电图、超声心动图和必要实验室检查，以及相关危险因素的筛选，但事实是检查永远无法全面。
隐源性卒中之所以原因不明，主要因其病因或危险因素持续时间短暂，不易被检测到，如阵发性心房颤动；病因隐匿，不易被常规检查检测到，如卵圆孔未闭；两个或以上可能或潜在病因，不明确哪一个是真正的病因；重视不够，如降主动脉斑块、静脉系统病变；目前，病因确实无法发现，包括对疾病的认识和检测手段不成熟。
CS的现状
CS约占所有卒中的10%~40%，由于定义不同、筛查技术不同和对充分筛查的定义不同等差异，以及目前已知超过200种以上缺血性卒中病因需排除。CS的比例随诊断技术的改进有所下降，从70年代的40%降低至现在的10%~15%。对CS尚无公认的评估流程，全美国每年大约12~18万的CS患者。
大多数长期随访研究发现，CS的患者复发风险低。迄今最大的长期随访研究，纳入18~55岁的CS患者，随访发现首年的卒中复发率仅1.9%，而第2~4年平均卒中复发率为0.8%。然而，Lancet Neurology杂志的一项研究在2555例首次发作的CS患者中，32%的患者预后和复发率与大动脉疾病和脑小血管病患者相当，患者6个月时的死亡率和致残比例为23%，10年复发率为32%，这一比例不容小觑。
此外，患者的年龄不同，病因也大多不同。18~30岁的年轻患者，多因动脉夹层、血栓性紫癜和先天性心脏病发病。31~60岁的患者，常为早发型动脉粥样硬化和获得性心脏结构性病变。60岁以上的患者，隐源性心房颤动为主要病因。
CS的诊断思路
CS是一种除外性诊断，排除已知病因，尤其是需根据患者的病史特点及体格检查信息，并需设立实验室检查和影像学检查的策略。目前，CS的评估尚存在一定难度：高风险的斑块未必与重度狭窄相关；颅内动脉斑块可堵塞穿支动脉的开口（穿支动脉疾病）；病因可为短暂性或自发缓解（如阵发性心房颤动）；诊断技术受限，尤其是非教学医院。
PFO与缺血性卒中
虽然PFO在隐源性缺血性卒中患者中发生率很高，但并不意味着只要发现PFO就找到了原因不明脑梗死的确切原因。PFO在合并其他影响因素情况下发生缺血性卒中的风险更大，明确这些危险因素，有助于决定是否采取更积极的治疗措施。
PFO是引起缺血性卒中的影响因素。分流大的PFO可使各种来源的栓子更容易通过房间隔进入动脉系统，因而PFO的分流量直接影响缺血性卒中的发生几率，且分流大的PFO比分流小的PFO发生缺血性卒中的可能性更大。另外，PFO合并房间隔瘤较单纯PFO引起缺血性卒中风险更大。在对581例隐源性卒中患者的4年随访研究中，发现单纯PFO的卒中再发率为2.3%，PFO合并房间隔瘤则为15.2%。血栓是常见的栓子，PFO导致的反常性栓塞很可能合并高凝状态。合并PFO的隐源性缺血性卒中患者，因子ⅤLeiden（FVL）或凝血酶原基因突变的比例更高于普通人群，因此，PFO合并高凝状态发生卒中的可能性更大。
结语
PFO是缺血性卒中的病因之一，需进行筛查，也需判断PFO的特征。封堵和药物的联合治疗较单纯药物治疗进一步降低卒中复发，在较大分流以及合并房间隔瘤膨出瘤的患者更为突出，但关于PFO与隐源性卒中的发病仍有较多问题需进一步研究探索。
作者：国际循环编辑部
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