【Blood】如何使用基因组学和BTK抑制剂治疗华氏巨球蛋白血症

华氏巨球蛋白血症

华氏巨球蛋白血症 (WM)中常见MYD88和 CXCR4突变，此外部分WM 患者的也携带TP53异常，尤其是既往接受过治疗的 WM 患者。MYD88 突变可上调并激活HCK，驱动 BTK 促生存信号。WM 中CXCR4无义和移码突变均可发生，其中无义突变（如CXCR4^S338X)对 BTK 抑制剂表现出更大的耐药性。

共价 BTK 抑制剂 (cBTK-i) 在WM 患者中可产生70-80%的主要缓解（major response）率。MYD88 和 CXCR4 突变状态可影响cBTK-i 治疗的 WM 患者的至主要缓解时间、缓解深度和/或无进展生存期 (PFS)。在MYD88、CXCR4突变或 TP53 异常野生型患者中，cBTK-i泽布替尼显示出更强的缓解活性和/或改善PFS。在 WM 患者中，BTK 抑制剂之间的不良事件存在显著差异，包括房颤、出血倾向和中性粒细胞减少症。c-BTKi 也常见不耐受，可考虑减量或转换为另一种c-BTKi。对于对 c-BTKi 获得性耐药的患者，新的选择包括非共价 BTK-抑制剂pirtobrutinib或 BCL2 拮抗剂维奈克拉。BTK 抑制剂联合化学免疫治疗、CXCR4和 BCL2 拮抗剂的方案也已取得较大进展。

《Blood》近日发表综述，介绍了基于基因组学、疾病特征和合并症，并通过具体案例描述了初治和经治 WM 患者中BTK 抑制剂的治疗算法。

WM的基因组学和BTK抑制剂

MYD88突变

95-97%的 WM 患者存在MYD88突变(MYD88^Mut)。几乎所有病例均携带 MYD88^L265P变异（variants），但也存在其他 MYD88^Mut变异。在35%的 WM 患者中，二代测序 (NGS) 可能遗漏MYD88^L265P，特别是在骨髓 (BM) 疾病负荷<10%的患者中，因此推荐 AS-PCR 用于 MYD88^L265P检测。MYD88 ^Mut的信号级联如图1所示。5%的 WM 患者为 MYD88 野生型 (MYD88^WT)，其中许多患者携带 BTK 信号远端的 NFKB 激活突变。MYD88 ^WT患者的疾病转化风险较高，和/或总生存期 (OS) 较短。MYD88^Mut状态可对 BTK 抑制剂的结局产生不同影响（下文讨论）。因此，建议通过 AS-PCR 确定 MYD88^L265P变异的 MYD88^Mut状态，作为诊断检查的一部分，如果为阴性，则考虑使用 NGS 识别非 MYD88^L265P变异。

CXCR4突变

CXCR4^Mut见于30-40%的 WM 患者。已在在 WM 中发现超过40种 C 末端结构域的 CXCR4 无义和移码变异，无义(CXCR4^Mut/NS)变异是最常见的CXCR4^S338X，可导致 C-末端调节结构域截断。移码 (CXCR4^Mut/FS) 变异则由插入或缺失导致。CXCR4^Mut 克隆通常为亚克隆。尽管克隆性具有异质性，但CXCR4^Mut WM患者的转录谱具有很大的一致性。作为对 CXCL12 的反应，CXCR4^Mut可触发BTK、AKT和 ERK 信号，促进 BM 趋化和/或伊布替尼耐药。与表达 CXCR4^WT 或 CXCR4^Mut/NS 的 WM 细胞相比，表达 CXCR4 ^Mut/FS 的 WM 细胞表现出更稳健的 AKT 和 ERK 信号转导。CXCR4拮抗剂可使表达 CXCR4^Mut 的 WM 细胞对伊布替尼敏感。

与 CXCR4^WT 或 CXCR4^Mut/FS 突变患者相比，CXCR4^Mut/NS WM患者的 BM 疾病负荷更高，血清 IgM (sIgM) 水平和症状性高粘血症的发生率更高，和/或至初始治疗的时间更短。一项研究还表明，CXCR4^Mut/NS患者的 OS 短于 CXCR4^WT 或CXCR4^Mut/FS。CXCR4^Mut/NS患者与 CXCR4^WT 或 CXCR4^Mut/FS 相比，可能对BTK抑制剂的治疗结局产生更多不利影响（见下文）。NGS 可能会遗漏2/3的 CXCR4^Mut 患者，特别是 BM 疾病负担和克隆性较低的患者，而较新的 NGS 平台可能会改善检测结果。鉴于 CXCR4^Mut/NS 的意义，AS-PCR可用于评价该变异，因此建议将 CXCR4 ^Mut状态作为 NGS 诊断检查的一部分，如果为阴性，则考虑AS-PCR检测 CXCR4^S338X 变异。

TP53异常

5-10%的初治 WM 患者发生 TP53异常(TP53^Alt)，包括 TP53^Mut 和 17p 缺失。TP53 ^Alt的发生率在经治WM 患者中似乎更高 (25-30%)，且其中大多数接受过烷化剂 (85%) 和/或核苷类似物 (22%) 治疗。TP53 ^Alt WM 患者使用 BTK 抑制剂时 OS 和/或 PFS 更短。建议在诊断时和复发时使用 NGS 评价TP53 ^Alt，因为其存在可指导治疗考虑（下文讨论）。由于目前的研究均为定性，尚未确定 TP53 ^Alt的临界值。

BTK突变

BTK^Cys481是共价 BTK 抑制剂 (cBTK-i，包括伊布替尼、泽布替尼、阿可替尼和 tirabrutinib) 的结合位点，其变异也是获得性伊布替尼耐药 WM 患者中最常见的突变。重要的是，在接受伊布替尼治疗后疾病进展的个体 WM 患者，可能出现多个携带不同 BTK ^Cys481突变的克隆。与 CLL 一样，在接受 BTK 抑制剂治疗后进展的 WM 患者中，BCy^Cys481突变通常为亚克隆。表达 BTK^Cys481Ser突变的 WM 细胞呈伊布替尼耐药性和BTK-PLCγ2-ERK1/2信号转导的再激活。使用 ERK1/2 抑制剂可触发表达 BTK^Cys481Ser的细胞凋亡，并使伊布替尼重新致敏。此外，ERK1/2再激活伴随 IL6 和 IL-10的释放，可保护共培养的野生型 BTK^Cys481 WM 细胞免受伊布替尼的影响，证明存在传播 cBTK-i 耐药性的旁分泌方式。在接受伊布替尼治疗后疾病进展的 WM 患者中，也会发生染色体 6q 或8p（包括BTK、MYD88/NFκB调节因子）和凋亡信号传导的缺失。由于挽救性治疗（下文讨论）未根据 BTK^Cys481 突变状态评价结局，因此建议对接受 cBTK 抑制剂治疗后进展的 WM 患者进行常规 BTK^Cys481变异检测。

WM中BTK抑制剂的临床经验

表1总结了WM 中使用 BTK 抑制剂的研究。表2总结了CXCR4^Mut 状态对伊布替尼和泽布替尼结局的影响。原文对于研究的详细解读不做赘述，下文直接翻译作者通过具体案例阐述的治疗算法。

WM中BTK抑制剂的定位

案例1：新诊断WM伴症状性高粘血症

患者为42岁男性，因视物模糊、流鼻血就诊。体格检查示视网膜出血，明显的腋窝和腹股沟腺病，脾大。全血细胞减少。血清蛋白电泳(SPEP)示IgMλ单克隆蛋白，sIgM为12400 mg/dL。CT表现为弥漫性大肿块腺病。骨髓活检示80%淋巴浆细胞(LPL)受累，分子诊断示MYD88^L265P和CXCR4^S338X突变。

图2为症状性初治 WM 患者的治疗算法，下文提出的建议则考虑了最近的共识小组指南。对于症状性初治患者，可考虑使用Benda-R、地塞米松、利妥昔单抗和环磷酰胺 (DRC) 以及 BTK 抑制剂进行免疫化疗。对于免疫化疗，作者倾向于 Benda-R 而非DRC，因为前者可能提供更深的缓解和更长的PFS。考虑到两项回顾性研究的结果（包括在症状性初治 WM 患者中进行的一项专门研究，结果显示与4个号额6个周期相比结局没有差异），作者倾向于在可能的情况下使用4个周期来最小化短期和长期不良事件。治疗大体积疾病或症状性淀粉样变性时，则支持使用长达6个周期的Benda-R。作为这些建议的一部分，作者考虑了一项多中心、回顾性研究，其中开始给药取决于当地实践，并显示接受苯达莫司汀>1000 mg/m²的一线患者在达到主要缓解和 PFS 方面具有获益。但在复发/难治性患者中未观察到此类获益。

对于>70岁或 EGFR 低表达患者，应考虑减少苯达莫司汀的剂量。关于 BTK 抑制剂与免疫化疗相对疗效的数据很少。一项纳入246例初治 MYD88^Mut WM 患者的多中心、回顾性研究比较了 Benda-R 与伊布替尼的结局，7%的患者接受>4个周期的Benda-R，中位随访时间为4.2年。Benda-R 组的主要缓解(92% vs. 83%)、VGPR(50% vs. 33%) 和CR(20% vs. 2%) 率均高于伊布替尼组，但PFS 和 OS 相似，支持 BTK 抑制剂与 Benda-R 具有相当的长期疾病控制。

对于仅 MYD88^Mut患者，作者倾向于cBTK-i，以尽量减少获得性 TP53^Alt 的风险，因为所有 cBTK-i 在仅 MYD88^Mut 患者疗效相似（表1），因此选择应考虑表3中提供的可及性和指导。对于需要快速缓解的 CXCR4^Mut 患者（例如病例1），Benda-R或泽布替尼可能较合理。有症状的高粘血症者应考虑血浆置换。如果选择Benda-R，应暂停利妥昔单抗治疗直至 sIgM <4000 mg/dL，以避免触发高粘血症危象。需要快速缓解的 CXCR4^Mut 患者中也可考虑泽布替尼。在 ASPEN 研究中接受泽布替尼治疗的 CXCR4 ^Mut WM 患者的中位至主要缓解时间为2.8个月，与 Benda-R 相当。对于病例1来说，Benda-R更适合，因为缺乏 BTK 抑制剂治疗大体积疾病的数据。

对于不需要快速控制疾病的 CXCR4^Mut 患者，可以考虑使用泽布替尼，因为与伊布替尼相比具有更短的至主要缓解时间、更深的缓解和更长的PFS。对于 MYD88^WT 患者，由于可实现高水平缓解和长期疾病控制，因此支持泽布替尼用于症状性初治患者。Benda-R 和蛋白酶体抑制剂 (PI) 为基础的治疗是 CXCR4^Mut 或 MYD88^WT 患者的替代方案。在确定 BTK 抑制剂时可考虑 TP53^Alt 状态；鉴于 ASPEN 研究结果显示，泽布替尼较伊布替尼具有更高疗效和长期疾病控制，作者更偏向于 TP53^Alt WM 患者使用泽布替尼。

案例2：需要治疗的经治高危WM患者

患者为42岁女性，因头痛、视物模糊就诊。检查示 sIgM 单克隆蛋白；sIgM水平>10000 mg/dL；BM LPL受累85-90%。分子学检查示MYD88^L265P、CXCR4^V340FS和 TP53^Y163C 突变。血红蛋白为9.9 g/dL，血小板计数为72000 K/uL。患者接受硼替佐米、地塞米松和利妥昔单抗 (BDR) 治疗后部分缓解，但1.5年后进展。然后在临床试验中接受维奈克拉，但治疗3个月后无反应。

图3为症状性经治 WM 患者的治疗算法，相关建议也审议了最近的共识小组指导。专家组指出，在治疗选择中应考虑生物学年龄、合并症和健康状况、复发性质、患者偏好、造血功能储备和突变状态 (MYD88、CXCR4、TP53)。对于仅 MYD88^Mut的难治性或初始免疫化疗后首次复发的患者，应考虑cBTK-i。由于所有 cBTK-i 在仅 MYD88^Mut 患者中表现出相似的疗效（表1），药物选择应考虑表3中提供的可及性和指导。对于初始免疫化疗后难治或首次复发的 MYD88^Mut CXCR4^Mut 患者，作者首选泽布替尼。对于MYD88^WT WM患者，泽布替尼也是初始免疫化疗后的推荐治疗。TP53^Alt WM患者也首选泽布替尼，正如案例2为MYD88^Mut CXCR4^Mut TP53^Alt。

对于停用伊布替尼的患者，免疫化疗的ORR为73%，且伊布替尼停药2周内开始免疫化疗的患者缓解率更高。由于停用 BTK 抑制剂后 sIgM 反弹很常见，因此对于 sIgM 水平较高的患者，可以考虑采用桥接策略，即继续使用 BTK 抑制剂，直至通过免疫化疗实现疾病控制。

对于初始cBTK-i治疗难治的患者，无论基因组亚型如何，均推荐使用Benda-R。如果选择Benda-R，应暂停利妥昔单抗治疗直至sIgM<4000 mg/dL，以避免触发高粘血症危象。对于初始 cBTK-I 缓解后进展的患者，可选治疗包括Benda-R、PI为基础的治疗、维奈克拉或pirtobrutinib。作者倾向于尽可能降低烷化剂暴露，尤其是<70岁或携带TP53^Alt的患者中。对于这些患者，首选维奈克拉，因为其在既往暴露于 cBTK-i 或 CXCR4^Mut的WM患者中具有高度活性。但维奈克拉在MYD88^WT或TP53^Alt WM患者中的活性仍有待明确。Pirtobrutinib是 cBTK-i 治疗后的另一种选择，但其在MYD88^WT或MYD88^Mut CXCR4^Mut患者中的疗效尚不清楚。在接受cBTK-i治疗后进展的患者中也可考虑基于Benda-R或PI的治疗方案，因其对所有基因组亚型均有疗效。第二次或后续复发的其他选择包括：如果缓解持续>3年则再次使用化疗、其他免疫化疗、核苷类似物或依维莫司。复发患者应优先考虑临床试验。

对于患有大包块髓外病变的患者，例如病例1，Benda-R更适合，因为缺乏 BTK 抑制剂在大包块疾病患者中的数据。对于伴症状性淀粉样变性的 WM 患者，建议在合适的患者选择用基于 Benda-R 或 PI 的治疗序贯大剂量化疗和自体干细胞移植巩固治疗。接受伊布替尼或阿可替尼治疗的少数病例的结果显示 PFS 较短及出血和房颤更明显。鉴于广泛报道显示 BTK 抑制剂的疗效和持久性，Bing Neel 综合征（BNS）患者可优先使用 BTK 抑制剂。

BTK抑制剂不耐受或耐药WM的治疗

案例3：伊布替尼治疗的患者VGPR但发生房颤

73岁男性出现疲乏，血红蛋白为9.1 g/dL。检查示 sIgM 单克隆蛋白；sIgM水平为2301 mg/dL。BM 活检示 LPL 受累50%，仅检测到 MYD88^L265 突变。CT 扫描示弥漫性腺病（最大淋巴结2.3 cm）和轻度脾肿大。开始使用伊布替尼并达到VGPR。在开始伊布替尼治疗后1年，患者发生症状性房颤伴快速心室反应。淀粉样蛋白沉积的心脏检查无明显异常。开始接受美托洛尔治疗，并接受阿哌沙班抗凝治疗。心脏复律但仍有多次房颤发作。还出现血尿和瘀斑，接受抗凝治疗。

伊布替尼不耐受的停药率约为30%。在中位随访64个月的353例 WM 患者中评价了伊布替尼的剂量降低，96例 (27%) 因不良事件需要降低剂量，且剂量降低在65岁以上和女性中更常见。减量后大多数患者 (65%) 的不良反应改善或消退，大多数 (79%) 患者的血液学缓解持续或加深，10例房颤患者中仅1例在减量后心律失常未复发。对于发生伊布替尼相关房颤的 WM 患者，例如病例3，换用另一种BTK抑制剂更为合适。在一项纳入 WM 患者的研究中，研究了使用泽布替尼治疗伊布替尼或阿可替尼不耐受的患者，结果伊布替尼 (70%) 和阿可替尼(83%) 的大多数不耐受事件在泽布替尼转换后未复发。在10例因房颤转换治疗的患者（均来自伊布替尼）中，9例未复发。转换为泽布替尼治疗后，长期疾病控制率为94%。应尽快启动转换治疗，以防止 sIgM 反弹。从伊布替尼转换为阿可替尼的数据有限，2例 CLL 患者中有1例发生房颤复发。

案例4：既往多线治疗且在伊布替尼治疗期间进展的WM患者

患者男，55岁，13年前因贫血、乏力就诊后诊断为WM。诊断时血红蛋白为9.6 g/dL，sIgM为2800 mg/dL，BM活检示90%受累，CT 扫描无异常。患者对环磷酰胺、泼尼松和利妥昔单抗、Benda-R、硼替佐米/地塞米松和依维莫司的反应极小或无反应。随后患者开始接受伊布替尼 420 mg/dL 治疗并达到VGPR。11年后患者出现疲乏，血红蛋白为7.1g/dL。BM 活检示95%的 LPL 受累，和两种不同的BTK^Cys481 (c.1442G>c；c1441 T>A) 突变。

对于BTK^Cys481 突变相关获得性 c-BTK-I 耐药的患者，如病例4，不建议转换为另一种c-BTK-I。对于既往暴露于 cBTK-i 的患者可考虑使用Pirtobrutinib，MRR 为66%，PFS为19.4个月，但携带 BTK ^Cys481突变患者的具体数据还未出结果。维奈克拉也是一种选择，在既往暴露于 BTK 抑制剂或 CXCR4^Mut 疾病的 WM 患者中具有疗效，在既往暴露于 cBTK-i 的患者中观察到的ORR(76% vs. 93%) 和MRR(76% vs. 87%) 低于无 c-BTK-i 暴露的患者，但未观察到 PFS 的显著差异。此外如上所述，对 c-BTK-i 不耐受或进展的患者也可考虑免疫化疗。其他挽救治疗选择见图3。作者治疗c-BTK-i 获得性耐药的 WM 患者的偏好是使用非共价 BTK 抑制剂，如pirtobrutinib（如可用），然后类别转换为 BCL2 抑制剂，如维奈克拉。对于接受 BTK 和 BCL2 抑制剂治疗后疾病进展的患者，可考虑选择化疗或临床试验。

WM中选择BTK抑制剂的考虑因素

在选择 BTK 抑制剂时，应考虑依从性、疾病表现的性质、合并症、突变状态 (MYD88、CXCR4、TP53、BCysTK481) 以及对 cBTK-i 的耐受性和获得性耐药。表3总结了患者和疾病特征，包括为 WM 选择 BTK 抑制剂时的基因组学。

与BTK抑制剂相关的戒断症状

接受伊布替尼治疗的 WM 患者中20%可出现戒断症状，症状通常在伊布替尼暂停后2天内发生，并在重新开始治疗后迅速消退。在伊布替尼后出现戒断症状的患者中，2/3在停药期间没有疾病进展的证据。戒断症状包括发热、身体疼痛、盗汗、关节痛、寒战、头痛和疲劳。当伊布替尼停药时，也可能发生 sIgM 反弹。关于其他 BTK 抑制剂戒断症状或 sIgM 反弹的报告有限。

参考文献

Treon SP, et al.How we use Genomics and BTK-Inhibitors in the Treatment of Waldenstrom Macroglobulinemia.Blood . 2024 Jan 11:blood.2022017235. doi: 10.1182/blood.2022017235.