心脏再同步化治疗适用范围或应缩窄

克利夫兰大学医院和病例医学中心的Ilke Sipahi博士及其同事报告，他们发现了四成心力衰竭患者接受心脏再同步化治疗(CRT)效果不佳的原因：现行指南提出的CRT治疗适应证心电图标准过于宽松。该文发表在《内科学文献》(Archives of Internal Medicine)杂志6月13日在线版上。
 
基于多项研究证据，现行指南强烈建议，凡是QRS>120 ms[假定符合左室射血分数(LVEF)等要求]的心衰患者均应接受CRT。然而，Sipahi博士等人在对同一批研究进行Meta分析后发现，能通过CRT明显改善临床预后的患者，绝大多数的QRS超过150 ms，且与症状基本无关。
 
作者检索到10年来的5项比较实施与不实施CRT的临床试验，分别为COMPANION研究(纳入NYHA 3~4级患者)、CARE-HF研究(纳入NYHA 3~4级患者)、REVERSE研究(纳入NYHA 1~2级患者)、MADIT-CRT研究(纳入NYHA 1~2级患者)和RAFT研究(纳入NYHA 2~3级患者)，共涉及5813例患者，CRT的适用标准均为左室收缩功能低下(LVEF<30%或<35%)且QRS≥120 ms(仅MADIT-CRT研究例外，QRS≥130 ms)。至少随访1年。
 
作者发现，5项临床试验中得出了基本一致的结果：在QRS介于120~150 ms的患者中，CRT组达到复合临床终点(死亡或住院)的相对风险(RR)仅略微下降至0.95[95%置信区间(CI)，0.82~1.10]；而在QRS严重延长(＞150 ms)的患者中，CRT组达到复合临床终点的RR降至0.60(95%CI，0.53~0.67)。
 
分析表明，QRS严重延长患者接受CRT的临床收益独立于NYHA功能分级。作者认为，与QRS相比，NYHA功能分级是一个主观性很强的指标。
 
Sipahi博士称，在QRS>120 ms的心衰患者中，约40%的QRS介于120~150 ms，CRT对这些患者不仅没有临床获益而且带来不必要的风险。但他也强调，并不能完全排除QRS介于120~150 ms的患者中有部分人仍能通过CRT而获益的可能性，超声心动图检查可能有助于确定这一亚组患者。