支架手术3大治疗热点，医生最头疼的不止是手术本身

冠心病主要是由于给心脏供血的冠状动脉被脂质积聚、纤维组织增生形成的斑块堵塞造成的疾病，其可造成心肌不同程度缺血，引发心绞痛和急性心肌梗死等不良后果。置入药物洗脱支架（DES）再搭配抗血小板和抗凝药物的持续应用，是现今治疗的主流手段。然而，术后血管发生再狭窄概率仍有5-10%，为了不让冠状动脉堵上，医生们可谓是花尽了心思。让我们看看，医生们都在操心些什么呢？

热点1：给心脏加点“油”，靠不靠谱？

为了防止放了支架以后血管再被堵上，患者需要长期服用药物。一般而言，医生大多会采用久经考验的“百年老药”阿司匹林加上氯吡格雷，组成经典的双联抗血小板疗法（简称“双抗”疗法），来保持血管的畅通。

而近几年，欧洲的医生们心思又活络了，准备给支架手术后心脏加点“油”——慢着，冠心病不是脂质堆积引起的吗，怎么想着再“火上浇油”呢？其实，这个“油”指的是Omega-3脂肪酸，它是多不饱和脂肪酸家族的一员，也是人体必需的脂肪酸，能够使高密度脂蛋白（HDL）这种于心血管有利的脂质浓度升高，降低甘油三酯（TG），来起到保护冠状动脉的作用。而在欧美上市的90%以上纯度的Omega-3脂肪酸产品还能够和他汀类药物联合使用，起到全面控制血脂的作用。

深海鱼类含有丰富的Omega-3脂肪酸

• 传统治疗基础上联用高纯度Omega-3更能防止血栓形成

Omega-3脂肪酸在日常的预防中已经证实了它的地位，在支架术后人群中，似乎也能发挥点余热。在那些接受“双抗”疗法的人当中，有54位参加了一个研究，其中30位每天多吃1克90%纯度的Omega-3脂肪酸。一个月后，每天“多吃一点点”的患者们凝血酶的生成水平下降了更多，更不容易形成血栓堵住血管；纤维蛋白网的空隙也更大了，说明增生的纤维组织溶解的敏感性也有所增加。

• 高纯度Omega-3改善血管内皮功能

支架手术后还有一个问题就是血管内皮功能易受到损伤，破损的的血管内皮是斑块形成的基础，这可能是导致支架内再狭窄的原因之一。通过持续一个月Omega-3脂肪酸的应用，接受“双抗”治疗患者的内皮依赖性血管扩张（FMD）指标不降反升，提示Omega-3脂肪酸帮助修复了血管内皮，预防支架内再狭窄的发生。

Omega-3脂肪酸帮助修复血管内皮

• 高纯度Omega-3改善脂联素水平

脂联素是一种胰岛素增敏激素，能改善胰岛素抗性及动脉粥样硬化，是预测冠心病患者的未来心血管事件的“水晶球”。Omega-3脂肪酸也被发现能够提升“双抗”治疗患者的血浆脂联素水平。在一项研究中研究人员测定了使用Omega-3脂肪酸前、使用3-5天及一个月后的脂联素水平：在使用最初，实验组与对照组的差异并不明显；但一个月后则表现出了很大的差异。

Omega-3脂肪酸提升脂联素水平

Omega-3脂肪酸在一些研究中还可增强氯吡格雷对血小板的反应，并保护缺血心肌。但是，这些研究都是“小试身手”，Omega-3脂肪酸到底靠不靠谱，还需要大样本量的研究来证实。不过首先，让我们为辛苦探索的医生们加个油吧！

热点2：“猴年马月”已经到了，“双抗”治疗啥时能停？

除了药物种类，“双抗”治疗的时间也是一直困扰医生们的问题之一。延长“双抗”治疗时间能将支架内血栓形成的可能性“扼杀在摇篮里”，但相应发生出血事件的风险也会随时间延长而增加，长期服药无疑也是打击患者依从性的一大“利器”。那么，“双抗”治疗究竟持续多久才合适呢？

• 吃上三年两载更好

多数指南目前推荐“双抗”治疗至少12个月。而2014美国心脏协会年会（AHA2014）上公布的DAPT研究结果则显示，“双抗”治疗30个月相比12个月，能使支架内血栓发生率从1.4%降低到0.4%，降幅达71%；同时，主要不良心血管和脑血管事件的发生率也从5.9%下降到4.3%。当然，延长“双抗”治疗时间增加了中度或重度出血的发生率（从1.6%上升到2.5%），但得到的额外获益抵消了增加的出血风险，这意味着更长时间甚至终生的“双抗”治疗可能是必要的。

支架术后患者真的“药不能停”？

• 能少吃就少吃
  

但也有相反的意见出现。ITALIC多中心随机化研究指出，“双抗”治疗6个月的疗效与治疗24个月无显著差异，患者在死亡、心肌梗死、急性靶血管重建、卒中和大出血事件上的绝对风险差值为0.11%，并且支架内血栓形成和出血发生率上也没有显著差异。这样看来，吃6个月药似乎就够了。

“多吃派”对还是“少吃派”对？“猴年马月”都到了，可别让我们再苦等结果了。

热点3：可降解支架，鱼和熊掌难兼得？

目前，新一代支架——生物可降解支架已在欧洲上市，其可在人体内慢慢自行降解，从而无需持续服用药物，也可进行多次介入手术。不过，可降解材料的支撑性能不如金属，可出现支架回缩导致血管负性重构，使血管管腔缩小。

此外，支架材料的组织相容性也是限制可降解支架应用的一个原因。降解的材料或可引起接触部位的血管发生内膜炎症及内膜增生，而使支架内血栓的可能性增大。

 可降解支架会是未来的最佳方案吗？

为解决这些问题，可降解支架被不断改进。在Absorb Cohort B研究中，101例接受可降解支架手术的患者在随访两年中主要不良心血管事件发生率已低至6.8%，且无一例形成支架内血栓；支架内新生内膜覆盖率达99%，管腔面积也有所增加。医生们仍在寻找降解时间与血管恢复时间的平衡点，也在攻克可降解支架在分叉病变应用中的限制。鱼和熊掌相信会有可以兼得的一天，但在这之前，先投票当一回医学预言家吧！