突发脑梗死替奈普酶静脉溶栓联合机械取栓获得好效果

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，80岁。

3月9日05:00 在家中，今晨5时许患者起床小便时不能起身，言语不能，当时家人未发现未做任何处理，于6时许家人起床后发现患者平躺于床上，小便失禁，呼唤时患者不能应答，扶起时身体向右侧倾倒，右上肢持物困难、右下肢不能站立。于1小时后症状仍不能缓解，遂急呼“120”接入我科。发病来无意识丧失及大小便失禁。

07:25 医院大门。

07:30 值班大夫查看病人考虑急性脑卒中，急查心电图，开通急诊绿色通道。

07:46 到达CT室行头颅CT扫描。

07:50 返回抢救室。

辅助检查

07:49 完成头颅CT扫描：

08:16 头颅CT报告：

入院心电图：

溶栓前抽血化验结果：

病例特点

主诉：发现言语不利伴右侧肢体无力约2.5小时。

既往史：既往心房频动病史5年，长期口服心宝丸药物治疗，未定期复查。高血压病2年，长期口服降压药物（具体药名不详），血压维持在130/80mmHg左右，病情控制尚可。否认“糖尿病”病史。否认“乙肝、结核”等急慢性传染病史，无手术史及输血史。无药物及食物过敏史。

查体：呈嗜睡状，运动性失语，双眼向右部分凝视，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，右侧巴氏征（+）。

NIHSS评分14分

意识1分，意识提问1分，意识指令1分，语言1分，构音障碍1分，凝视1分，右上肢4分，右下肢4分。

诊治过程

07:50 开始溶栓谈话，因发现时间短，梗塞灶未显影，有静脉溶栓指征，详细告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险，详细排查溶栓禁忌症，与家属沟通病情及溶栓风险及并发症，经家属商议后同意溶栓治疗。

07:57 签署静脉溶栓知情同意书。

07:59 静脉溶栓，给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液10ml中，3分钟静脉注射，溶栓后患者口腔牙龈可见少量出血。

08:30 进一步行头颅核磁共振提示：左侧岛叶、基底节区及侧脑室旁新鲜脑梗塞，左侧大脑中动脉闭塞。再次评估病情，有手术机械取栓指征，详细告知介入治疗必要性及出血风险，详细排查介入禁忌症，经家属同意后。

11:00 进入导管室行急性机械取栓术。

辅助检查

MRI+DWI+MRA检查：

磁共振报告单：

初步诊断

1. 急性脑梗死（大动脉闭塞型）

2. 左侧大脑中动脉闭塞

3. 心房频动（快速型）

4. 高血压病3级（极高危）

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄（＞50%） ✔

2. 心源性脑栓塞 ✘

3. 小动脉闭塞型（直径＜1.5cm） ✘

4. 其他病因（血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等） ✘

5. 病因不明 ✘

定位诊断？定性诊断？

手术造影结果

患者平卧于造影床，行心电监护，双侧腹股沟区碘伏消毒、铺巾，于右侧腹股沟动脉搏动最明显处下1.5cm为穿刺点，2%利多卡因5ml局部麻醉，以Seldinger法行股动脉穿刺，置8F股动脉鞘于右侧股动脉，在0.035导丝导引下将5F猪尾造影管、6F输送导管系统分别放入到主动脉弓、右颈总动脉、左颈总动脉进行造影。

发现：1. Ⅰ型弓，见弓上血管走行正常；2.双侧颈内动脉局部管壁显影欠佳，考虑动脉粥样硬化斑块形成。拔出导管及动脉鞘。加压包扎穿刺部位15分钟，送回病房。患者生命体征平稳，未诉特殊不适。常规护理。

结论：1. Ⅰ型弓，见弓上血管走行正常；2. 双侧颈内动脉局部管壁显影欠佳，考虑动脉粥样硬化斑块形成。其余血管未见明显异常。

辅助检查

溶栓后复查抽血化验结果：

溶栓后超声排查病因：

溶栓后检查

溶栓后复查CT：

溶栓后一周复查CT：

治疗用药

替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6小时（Ⅱb级推荐，b级证据）

——替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识

丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善，安全性好。                                      

——中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物：

溶栓后：替罗非班12.5mg静脉泵入24小时（6ml/h）。

溶栓24小时后调整为：阿司匹林0.1g每日一次。

2. 他汀药物：

瑞舒伐他汀钙5mg每日一次。

3. 改善侧支循环药物：

丁苯酞氯化钠注射液100ml每日一次。

促进血管新生、开放侧支循环、改善缺血区脑血流灌注等治疗。

4. 清除氧自由基、抗炎、消肿：

依达拉奉右莰醇15ml每日两次。

出院医嘱

1. 双联抗血小板聚集类药物：

阿司匹林0.1g每日一次。

2. 他汀药物：

瑞舒伐他汀钙5mg每日一次。

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物：

丁苯酞软胶囊0.2g每日三次（3月）。

4. 1月后复查头颅CT及MRA。

时间节点