龙哥查房-病例3.1：MDT是一个闭环——讨论后的执行反馈
2017-11-25 佚名 肿瘤资讯
MDT是一个闭环，在给出讨论意见临床执行后，需要及时的反馈和总结。在病历3【肺原发癌？or 转移癌？】中，第一次MDT讨论意见推荐患者进行肺部活检，明确是肺部原发癌还是卵巢转移癌。在执行了讨论意见后，第二次MDT讨论，继续反馈这一病例的治疗进展情况，并制定后续治疗策略。
MDT是一个闭环，在给出讨论意见临床执行后，需要及时的反馈和总结。在病历3【肺原发癌？or 转移癌？】中，第一次MDT讨论意见推荐患者进行肺部活检，明确是肺部原发癌还是卵巢转移癌。在执行了讨论意见后，第二次MDT讨论，继续反馈这一病例的治疗进展情况，并制定后续治疗策略。
——前情回顾——病例3（第I期病例3）：肺原发癌？or 转移癌？
（从本期开始，将以病历发布的数量作为病历序号，以便查阅。）
本篇为龙哥查房病例3的后续讨论 第3.1个病例
地点
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-10-11 星期三15：00
专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺一科 胥冰菲医师
患者病史
MKM，女，56岁，PS：1分；非吸烟者，无肿瘤家族史
主诉：确诊卵巢癌2年余，肺部结节进行性增大1年
现病史：
1. 2015-7-17因“卵巢肿物”于深圳市宝安区人民医院行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术，术后诊断卵巢粘液性腺癌IIIC期
2. 2015-7-31至2015-11-19于中山大学附属第三医院行6周期泰素+卡铂方案化疗。化疗前行胸部CT提示肺部多发结节，无特殊治疗；化疗期间及化疗后定期复查，提示肺部结节稳定（未见复查CT片，证据来自患者外院出院小结）
3. 2016-6患者无明显诱因出现刺激性干咳，当时体重下降6公斤；2016-10复查胸部CT提示右肺中叶病灶较前增大，患者未行进一步诊治。2015-10至2017-8复查CT片（肺窗）详见图1、图2。
1. 2017-8-21复查PET/CT提示：盆腔直肠右侧软组织结节，代谢活跃，SUVmax=9.7，大小21*12mm，考虑肿瘤复发；右肺中叶软组织影，代谢活跃，SUVmax=10.9，大小约26*17mm，纵隔、右侧腋窝及右肺门见数个肿大淋巴结影，代谢活跃；双肺数个磨玻璃样小结节，代谢未见异常，右肺上叶结节较前增大（详见下图）。
1. 支气管镜病理活检：少许肺及支气管粘膜组织，上皮未见增生，间质少量炎性细胞浸润，未见特征性病变。
2. 外周血EGFR基因检测：未见突变。
3. 妇产科会诊意见：目前该病人暂无手术指征，可行化疗。
入院诊断：
（1）卵巢恶性肿瘤(右侧卵巢粘液性腺癌Ⅲc期)术后复发；
（2）右肺肿物：原发？转移？
上周MDT讨论意见：
1. MDT讨论意见执行：2017年09月29日行EBUS淋巴结活检，结果为（右中叶LN）转移性分化差的腺癌，免疫表型提示肺来源。
2. 组内讨论意见：患者确诊肺腺癌，临床分期IIB期或IIIA期（目前怀疑N2，未经病理确认），可考虑行外科手术或放化疗以达到更好的根治效果。
病史小结
中年女性，非吸烟者，PS评分1分；
卵巢粘液腺癌根治术后，术后行6周期泰素+卡铂辅助化疗，2017-8复查PET/CT提示肿瘤复发，DFS=2年；
肺部结节影，化疗期间及化疗后病灶维持稳定；右肺中叶病灶自2016-8开始进行性增大，未行进一步诊治。
病例讨论
吴一龙医生：患者目前最主要需要解决的问题是肺癌的治疗，选择怎样的治疗手段，治疗效果最彻底。在处理了肺部原发癌的情况后，再交给妇产科处理卵巢癌复发病灶。今天讨论的关键问题就是：同步放疗还是手术干预积极治疗，两个治疗手段，哪个的根治程度更彻底？但结合患者目前的影像学特征，属于中央型肺癌，放疗要达到根治量也是相对困难的。
肺外科杨学宁医生：患者目前右肺中下叶均有累及，如果行外科手术，创伤较大，至少需要切除右中下肺，要获得根治，可能还需要行右全肺切除。因此，对这个患者，我不太建议行外科手术。
放疗科潘燚医生：这个患者为中央型肺癌，肺门多个淋巴结肿大，根治性放疗所需剂量较大约60-66Gy，如果进行根治行放疗，出现3度放射性肺炎的几率约10%。
吴一龙医生：根据放疗科专家的意见，目前这个患者胸部的放疗剂量可以达到60Gy左右，这确实不是非常令人满意的治疗，如果在放疗期间，因为其他状况出现停顿，可能就会影响治疗效果。所以对于这个病人，如果外科能够争取做中下肺叶切除，从根治的角度来讲，外科的治疗效果会比放疗好。但目前的问题是，外科专家没有把握根治，放疗科也没有完全的把握根治，两者选择，我建议选一个相对简单，创伤小的治疗方案。目前，同期放化疗的效果都不是特别好，为什么不好？有很多的影响因素，如肿瘤的位置，放疗的次数，放疗执行时的连续性，这些都可能会影响治疗效果。今后，我们应该逐步总结和掌握这些规律，梳理经验和教训。根据上面的讨论意见，目前建议患者进行同步放化疗，在化疗方案的选择上，可以兼顾到卵巢癌的治疗，如使用紫衫类的药物联合。同时，放疗科在制定放疗方案的时候，也可以考虑卵巢病灶，评估是否可以一起治疗。
作者：佚名
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