乙肝抗病毒疗效如何，三把尺子来评价
2018-08-03 汪明明 山东大学附属济南传染病医院主任医师 肝胆相照公益行动
我们知道，慢性乙肝最根本的治疗措施是抗病毒。抗病毒能保持肝功稳定，能改善肝组织学，能预防或减缓肝硬化进程，最大程度减少发生肝癌的风险，并最终提高生活质量、延长生命。目前各指南推荐的抗病毒一线药物为恩替卡韦、替诺福韦和聚乙二醇干扰素，其他可选择的药物有阿德福韦、替比夫定和拉米夫定。抗病毒治疗是一个漫长的过程，正确评价抗病毒疗效，必要时调整治疗方案是保证疗效的关键。评价抗病毒疗效好还是不好，我们可以用
我们知道，慢性乙肝最根本的治疗措施是抗病毒。抗病毒能保持肝功稳定，能改善肝IBD%E8%AF%8A%E6%B2%BB%E8%BF%87%E7%A8%8B%E4%B8%AD%E7%9A%84%E8%AF%84%E4%BC%B0-Part%" target="_blank">组织学，能预防或减缓肝硬化进程，最大程度减少发生肝癌的风险，并最终提高生活质量、延长生命。目前各指南推荐的抗病毒一线药物为恩替卡韦、替诺福韦和聚乙二醇干扰素，其他可选择的药物有阿德福韦、替比夫定和拉米夫定。抗病毒治疗是一个漫长的过程，正确评价抗病毒疗效，必要时调整治疗方案是保证疗效的关键。评价抗病毒疗效好还是不好，我们可以用三把尺子去衡量。
第一把尺子：血清HBV DNA载量
血清HBV DNA载量代表了乙肝病毒复制的活跃程度，HBV DNA载量越高，说明病毒复制越活跃，数量越多。
对于血清HBV DNA的检测，不同的医疗机构因设备和试剂的不同，最低检测的标准值会有不同，有的为1000copies/ml，有的为500copies/ml，有的为20 IU/ml以下，后者为国际认可的超高敏测定法的最低检测值。在这里需要明确的一个概念是，如果检测报告为<1000 copies/ml或<500 copies/ml或<20IU/ml，并不等于说体内一个病毒也没有了，只是表明，你的IBD%E8%AF%8A%E6%B2%BB%E8%BF%87%E7%A8%8B%E4%B8%AD%E7%9A%84%E8%AF%84%E4%BC%B0-Part%202" target="_blank">血液中病毒载量已经很低，在现有的检测水平下没有检测到。另外需要说明的是，血清HBV DNA载量的高低并不代表病情的轻重，病情的轻重主要看肝功。
病毒载量低于可检测水平是抗病毒治疗的初级目标。
第二把尺子：血清HBeAg水平
HBeAg是乙肝病毒特有的一种抗原，与病毒的载量相关，e抗原水平越高，病毒载量也越高，所以e抗原水平也反映了患者传染性的高低，e抗原水平越高，传染性越强，反之亦然。
临床上检测e抗原有定性和定量两种方法，定性的检测结果只分阴性和阳性，多用于诊断初筛，而评价抗病毒疗效，多采用定量检测法，报告的是具体数值。定量检测又有两种方法，一是半定量检测法，单位是s/co，二是全定量检测法，单位是PEI U/ml。PEI是德国Paul-Ehrlich Institute（Paul-Ehrlich研究所） 的英文缩写，国际上认可这一医疗机构所设定的标准曲线，故以此为检测单位。对于HBeAg阳性的慢性乙肝患者来说，e抗原转阴和e抗体转阳是抗病毒治疗的第二目标，e抗原水平逐步下降，是抗病毒有效的标志。
第三把尺子：血清HBsAg（表面抗原）水平
表面抗原是乙肝病毒的外壳蛋白，是乙肝病毒感染的标志，只要它阳性就说明体内存在乙肝病毒。和HBeAg一样，表面抗原也有定性和定量两种检测方法，定性只分阴性和阳性，多用于诊断初筛，而评价抗病毒疗效，多采用定量检测法，报告的是具体数值。
表面抗原持续下降提示抗病毒疗效好，如表面抗原水平无改变则可能需要调整方案。有研究认为，在干扰素治疗前如果患者血清表面抗原> 10000 IU/ml，且HBV DNA＞2×10^8 IU/ml，则干扰素的疗效差。HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者接受聚乙二醇化干扰素α治疗，如果治疗24周表面抗原<1500 IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。若经过24周治疗表面抗原定量仍大于20000 IU/ml，建议停止聚乙二醇化干扰素α，改用核苷(酸)类药物治疗。HBeAg阴性患者，若聚乙二醇化干扰素α治疗12周后表面抗原未下降、且HBV DNA较基线下降<2 log10 IU/ml，应考虑停止聚乙二醇化干扰素α，改用核苷(酸)类药物治疗。
表面抗原消失、同时出现表面抗体提示乙肝病毒彻底清除，是乙肝抗病毒治疗的终极目标。
结语
上述三把“尺子”其实是评价抗病毒疗效的三个指标，其疗效标准，一个比一个高。我们希望能达到最高标准，但鉴于乙肝病毒的生物学特点和现有药物的有限作用，目前能达到最高标准者毕竟是极少数，大家对此不可盲目追求，以免增加心理负担。
抗病毒治疗一定要遵从医嘱，定时用药，定期检查，注意药物的副作用，注意药物的储存要求。
乙肝抗病毒疗程长，贵在坚持，不管最终能达到什么标准，但只要抗病毒治疗，肯定都是能获益的。
作者：汪明明 山东大学附属济南传染病医院主任医师
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