斑块和血栓是怎么形成的？揭秘：急性冠状综合征的5大发病过程

急性冠脉综合征（ACS）指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。ACS的发生发展涉及多种机制，大体分为5大类：斑块破裂伴随/不伴随炎症、斑块侵蚀、钙化结节、自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛。根据发病机制对ACS进行分类治疗，对于降低患者心血管病残余风险，提高患者生存质量大有裨益。

斑块破裂

动脉粥样硬化斑块是如何形成的呢？

沉积在动脉皮下的低密度脂蛋白胆固醇，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变为动脉粥样硬化斑块。斑块表面被富含脂质坏死核心的薄纤维帽覆盖，当纤维帽急性破裂时，斑块会释放出凝血酶原物质，激活凝血级联反应，导致血栓形成，从而导致局部缺血。简单来说，“脆弱”斑块的管腔破裂是导致冠状动脉粥样硬化发生的原因之一。

几十年来，研究人员一直致力于了解动脉粥样硬化薄纤维帽破裂的病理生理过程。目前认为可能的原因有以下几种：

（1）炎症介质。炎症介质，如干扰素γ和白细胞介素-1（IL-1），在斑块的形成和稳定过程中发挥了重要作用，其可阻断细胞外基质元素产生，并刺激巨噬细胞和其他细胞释放降解细胞外分子的蛋白酶，使斑块表面纤维帽变薄，斑块内脂质核变大，血管稳定性降低，导致斑块破裂。

（2）止血栓的溶解依赖于纤溶系统，具体过程为：纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下形成纤溶酶，纤溶酶溶解纤维蛋白或纤维蛋白原形成纤维蛋白降解产物。导致纤维帽变薄的因素同样会作用于纤溶系统，导致纤维蛋白/纤维蛋白原降解减少，产生纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1），加重血栓栓塞。

（3）血管性血友病因子、胶原和组织因子，会激活循环血小板，增强凝血过程，造成血栓快速形成和心脏缺血急性发作。

斑块侵蚀

有学者提出，斑块侵蚀是导致ACS的可能原因之一。从既往研究来看，约20%~40%的ACS患者表现出斑块侵蚀特征。斑块侵蚀患者更可能具有以下特点：

（1）年龄更小：一项利用光学相干断层扫描技术（OCT）的大型系统性研究发现，相比于斑块破裂特征的患者，斑块侵蚀特征患者可能更年轻（53.8岁 vs. 65.1岁）。

（2）罹患糖尿病和高血压的可能性更低。

（3）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和C反应蛋白（CRP）水平较低，血红蛋白浓度较高。

（4）CAD的复杂性和病情严重程度更低。

基于临床方面观察到的上述差异性，了解斑块侵蚀形成的分子机制，探索新的潜在治疗靶点，改善患者临床管理至关重要。目前有3种分子机制被提出：

（1）斑块对应的局部剪切应力：血管壁剪应力是由流动的血液与血管壁表面摩擦产生的力，随着血管壁的血液黏度和血流梯度而变化。人体研究表明，血栓发生在高内皮剪切应力区域。

（2）先天免疫作用。中性粒细胞提供抵御病毒的第一道防线，其富含有丰富的基质金属蛋白酶（MMP）-14和MMP-2，而炎症和最低氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）可促进MMP-14和MMP-2的表达，使其通过降解基底膜蛋白来调节细胞黏附的非纤维状胶原酶。内皮细胞中toll样受体2（TLR-2）水平的增加，可导致炎症反应持续发展，同时通过增加白细胞黏附分子的表达，从而募集中性粒细胞。中性粒细胞可通过释放中性粒细胞介质，来增强内皮细胞损伤，还可能产生中性粒细胞外陷阱（NET）作用，直接或间接促进局部血栓形成和参与斑块侵蚀。

（3）内皮细胞向间充质的转变暗示了内皮稳态受损，会导致斑块侵蚀和完整性丧失，以及MMP-2、转化生长因子-β（TGF-β）和血管生长因子（VEGF）的过度表达。

钙化结节

钙化结节多见于老年人和慢性肾脏疾病患者，ACS中大约4%~7%由钙化结节引起。钙化结节的特点是钙化片中混合了锋利的钙化结晶，结晶刺破了纤维帽，导致斑块破裂并覆盖血栓，在钙化结节病变中观察到的负性重塑比侵蚀破裂的病变更频繁。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层（SCAD）指非医源性创伤、非动脉粥样硬化性病因所致冠状动脉管壁自发分离，冠状动脉壁形成假管腔，压迫真腔，减少甚至完全阻塞冠状动脉血流的疾病，其发病率仍较低，仅不到5%。SCAD是ACS、心梗和心源性猝死的重要原因，“最佳”治疗方式尚未明确。临床对SCAD患者采取常规冠状动脉介入（PCI）失败率较高，可能原因是导管误入假管腔或夹层延伸。

冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛（CAS）指心脏动脉收缩，引起血管腔狭窄，甚至闭塞。多种因素作用下，患者平滑肌收缩，导致冠状动脉痉挛。对于无斑块破裂却发生ACS的患者，应考虑冠状动脉痉挛。既往接受冠状动脉造影的患者中，约25%患者表现出冠状动脉痉挛，且老年男性和绝经后女性更多见。目前尚不明确冠状动脉痉挛的确切原因，可能解释有：

（1）内皮功能障碍导致一氧化氮可用性降低，引起平滑肌细胞反应性增加。

（2）种族差异。

（3）其他，此前有研究发现，稳定型心绞痛患者使用乙酰胆碱，引起了冠状动脉痉挛，28个月随访发现，高度冠状动脉痉挛患者预后较差。

目前，尚缺少诊断冠状动脉痉挛的系统性方式，这对临床相关指南的推广产生了一定影响。

小结

随着精准化和个体化医疗理念的加深和推进，加强对ACS病理生理的认识，了解最新研究进展，有益于临床精准医疗的开展，造福广大ACS患者。