陈文艳教授专访：T-DM1为乳腺癌带来治疗革新，患者援助项目助力乳腺癌早期治愈

T-DM1在中国正式供货，这对于HER2阳性乳腺癌患者，尤其是新辅助治疗后未达到病理学完全缓解的HER2阳性患者而言无疑是一个巨大的好消息。

T-DM1在HER2阳性乳腺癌中的应用探索

在国内外指南中，T-DM1的应用同时涉及早晚期乳腺癌的治疗。针对早期乳腺癌，T-DM1在国内已经获批，是我国首个获批用于HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后非病理学完全缓解（non-pCR）治疗的药物。基于KATHERINE研究的试验结果，该方案应成为新辅助治疗后未达到pCR患者的标准治疗。KATHERINE研究根据HER2阳性早期乳腺癌患者新辅助治疗后术后缓解状态，筛选出non-pCR的患者，一组采取曲妥珠单抗联合化疗，另一组采取T-DM1进行治疗。研究结果发现，采用T-DM1治疗的患者，复发和死亡风险下降了约50%；T-DM1组的无浸润性疾病生存率(IDFS)相较曲妥珠单抗组绝对值增加了11.3%。此外，不论受体状态、淋巴结状态以及在新辅助治疗时所选取的抗HER2方案如何，T-DM1组的获益趋势均一致。因此可以得知，在辅助治疗阶段，T-DM1可以给新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者带来显着获益。

在HER2阳性晚期乳腺癌中，国际上也对T-DM1的应用进行了探索。EMILIA试验入组患者为紫杉联合曲妥珠单抗治疗进展的HER2阳性晚期乳腺癌患者，在采用拉帕替尼联合卡培他滨或T-DM1方案治疗后进行比较。研究结果表明，拉帕替尼组与T-DM1组患者的中位PFS分别为6.4个月和9.6个月，中位OS分别为25.1个月和30.9个月，T-DM1组显着优于拉帕替尼联合卡培他滨。基于EMILIA研究，T-DM1跃升为国际标准的抗HER2的二线治疗方案，在国内的CSCO BC指南中亦将其作为抗HER2治疗二线推荐方案。

此外，在国外的报道中，我们可以看到T-DM1用在Her-2阳性晚期乳腺癌的后线治疗，例如：TH3RESA的Ⅲ期临床研究，纳入了既往接受≥2种抗HER2治疗方案的HER2阳性MBC患者，这类患者在任何指南中均无标准治疗方案，试验组为T-DM1，治疗组为医生选择的治疗方案。研究发现，对于既往用过曲妥珠单抗、拉帕替尼、紫杉类药物进展的HER2阳性晚期乳腺癌患者，T-DM1可以显着改善PFS与OS。因此，T-DM1可以用于HER2阳性晚期乳腺癌的后线解救治疗。

T-DM1除了单药使用之外，现亦有联合用药的研究。KATE2研究即是首个使用ADC类药物和免疫疗法联合治疗的临床研究，入组了约200例一线治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者，使用T-DM1联合阿替利珠单抗与T-DM1与安慰剂进行对比，在PD-L1阳性的患者群体中，T-DM1联合免疫治疗组的PFS为8.6个月，而T-DM1联合安慰剂组为4.1个月。MARIANNE研究是一个Ⅲ期的随机对照研究，针对的是HER2阳性的晚期乳腺癌患者，在T-DM1的基础上加减帕妥珠单抗，与曲妥珠单抗联合紫杉类药物进行了一线治疗的对比，结果显示含T-DM1的一线治疗方案，中位PFS和OS不劣于TH方案，且副作用比TH方案更低，生活质量亦更具优势。

慈善援助＋保险理赔，大大减轻患者负担

通过系列的临床研究，T-DM1的疗效已经明确可以肯定。对于HER2阳性的早期乳腺癌患者，如果新辅助治疗后为non-pCR，复发、转移风险相对较高，站在医生的角度而言，应该选择更好的药物，实现更多机会的治愈。因为早期乳腺癌一旦进展到晚期，将无法治愈。在2020年4月30日，中国癌症基金会公布了对于早期乳腺癌的援助计划，若患者自费购买并使用了7个疗程T-DM1，未出现疾病进展，通过基金会T-DM1援助项目办公室审核后，则患者可以获得最多不超过7个疗程的T-DM1援助，即“7+7”方案。与此同时，若患者使用T-DM1并购买了“放心莱”商业保险，满足理赔条件，最高可以获得总价超万元的保险金赔付。T-DM1的患者援助项目以及“放心莱”商业保险，可以叠加使用。叠加后，患者14个周期的治疗方案，预计花费可以降低18～30万，大大减轻了患者负担。

T-DM1的常见不良反应以及防控

T-DM1对于我国而言尚属新药，安全性的数据主要是来源于临床研究。总体而言，T-DM1耐受性良好，不良反应可控可管理。同时，从多次给药的毒理学研究亦可以观察到T-DM1不会出现累积性毒性，因此，绝大多数患者使用T-DM1相对安全。但是，在T-DM1的临床治疗实践中，T-DM1所导致的血小板减少应该引起医生的高度重视。T-DM1使用后所致的轻症血小板减少患者，在用药间隙可以自行恢复，但对于重症患者，特别是合并出血的患者，应该重点关注。若追求药物在患者的治疗中达到最大疗效，则不良反应的管理尤为重要。若不进行良好的不良反应管理，患者可能因不良反应导致药物减量，甚至停药，患者就难以从治疗中获益。针对使用T-DM1的患者，在起始治疗前需要进行体检，观察皮肤、黏膜以及脏器有无出血情况，对于女性可能还需观察月经量的变化。若患者未发生出血，医生需要根据血小板减少程度决定是否予以提升血小板的治疗，或同时对药物剂量进行调整。而如果发生出血，可以选择输注血小板，或使用升血小板的药物。

此外，针对使用T-DM1的患者，也应进行相应的教育，应告知其监测血小板的重要性以及提示其不要做可能会导致出血的危险动作，例如：刷牙过猛、食用过硬或带刺的骨头等。对于正在使用抗凝药物的患者，也应进行相应的调整和监测。鉴于感染也会导致血小板减少，所以，还应提醒患者预防感染。总之，医患间应该进行良好的沟通，保证患者具有足够的依从性，从而完成血常规的监测以及药物剂量的调整。