2012 NCCN年会：NCCN肿瘤指南更新要点汇总

2012-04-20 卢秀玲 医师报

NCCN年会NCCN指南肺癌乳腺癌卵巢癌前列腺癌

       肺癌指南 更新多        今年非小细胞肺癌指南更新颇多，包括对电视胸腔镜手术（VATS）、新药Crizotinib的推荐以及修订腺癌分期等。        分期推荐：EUS/EBUS及原位腺癌       &nb

       肺癌指南 更新多

       今年非小细胞肺癌指南更新颇多，包括对电视胸腔镜手术（VATS）、新药Crizotinib的推荐以及修订腺癌分期等。

       分期推荐：EUS/EBUS及原位腺癌

       ⅠA期非小细胞肺癌（NSCLC），治疗前分期推荐食管超声内镜/超声支气管镜（EUS/EBUS）进行纵隔淋巴结活检，纵隔镜检查留到手术时给予。

       纵隔镜是非常重要的分期手段，25%的Ⅰ期病变不经由纵隔镜不能正确分期。

       原位腺癌是腺癌中的一个新的分类，指的是小于3 cm，有脂质成分，黏液性或非黏液性肿瘤。Roswell Park癌症中心Richard Cheney教授指出，这可能是NCCN指南中病理部分最重要的更新，这一名词将替代细支气管肺泡癌。

       治疗策略推荐

       Crizotinib的开发之路是个传奇，ALK融合基因发现不过4年，就有了一种靶向它的药物面市，Ⅱ期临床研究入组82例有ALK融合基因的患者，几乎所有患者有肿瘤缩小。FDA于2011年8月批准其用于晚期NSCLC治疗。

       如果进行分子学检测，那么送检标本质量一定要高，要求50%~70%的组织含肿瘤细胞。有时候检测结果阴性可能是标本质量不佳。使用Crizotinib之前需检测ALK融合基因，这一检测可用荧光原位杂交。

       VATS肺叶切除优于开放式肺叶切除术，相比开胸手术，VATS手术术后疼痛更少、恢复更快、肺功能保留更优，且费用较低，患者对辅助治疗依从性更好、并发症更少，可作为早期肺癌的标准治疗。

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        乳腺癌指南 关注两点更新

        乳腺癌诊疗指南关于腋窝淋巴结清扫方面的推荐有重大的变化，且早期乳腺癌系统分期也有重要的变更。

        不推荐某些患者腋窝淋巴结清扫

        新版指南推荐对于早期乳腺癌患者，即使有淋巴结活检阳性，也可忽略腋窝清扫。理由很简单，旨在避免腋窝清扫带来的困扰终生的问题：相当一部分患者可因广泛淋巴结手术罹患上肢淋巴水肿，从而严重影响生活质量。

       如果是早期（T1~2）乳腺癌，或活检结果显示1~2个淋巴结阳性，或曾接受保乳手术治疗，或曾接受全乳放疗，或未接受过新辅助化疗时，患者仅需行前哨淋巴结活检。这一推荐的循证证据来自改变临床实践的Z11试验。

       建议减少早期病变检测

       对于Ⅰ~ⅡB期乳腺癌，新版指南推荐，只有在有阳性症状和体征时，需进一步检查。主要变化在于，在缺乏症状和体征时，不再推荐早期乳腺癌常规系统分期，需要改变对早期乳腺癌进行一系列检测的观点。

       只有有临床需要时，需对早期患者进行以下检测：局部骨骼疼痛或碱性磷酸酶升高，给予骨扫描；如果碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部症状及腹部或骨盆查体异常，给予盆腔CT或MRI诊断；如果出现肺部症状，需行胸部CT诊断。

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        卵巢癌指南 争议多

        卵巢癌诊治指南的更新不多，有几个颇具争议的点，如CA125检测和新辅助化疗。

        CA125检测

        CA125检测是患者随访策略中争议最大的。推荐患者每2~4个月接受一次随访，共2年；此后每3~4个月，共3年；此后每年一次。随访时CA125等标志物若初始升高，应每次随访均进行检测。指南给出对随访期间CA125升高（生化复发）患者的两条治疗路径，可立即接受治疗也可等出现临床复发再接受治疗。

       新辅助化疗

       新版NCCN卵巢癌指南将特定患者新辅助化疗推荐级别升为1类推荐。对Ⅲ/Ⅳ期不可手术患者推荐新辅助化疗，初始间隔减瘤术也作为部分推荐。

        选择哪些患者给予新辅助化疗，这一决策应由妇产科医生来做，一般这类患者是那些肿块较大，不能手术切除者。所有患者均应在化疗前予以确诊，不管用细针穿刺、液基细胞学还是活检。

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       前列腺癌指南 改动少

       2010版NCCN指南首次提出了积极监测可作为低危或极低危患者的治疗选择，而2011版NCCN指南在转移性前列腺癌的全身治疗方面做了很大改动。2012版的NCCN前列腺癌指南改动相对较小。

       新药涌现

        Radium223用于治疗去势抵抗性前列腺癌和骨转移，正接受FDA审批。临床试验提前终止，因中期分析显示显著生存获益（14.0个月vs. 11.2个月）。Radium223有望改写这类患者的标准治疗。

        MDV3100作用于雄激素受体，其治疗去势抵抗性前列腺癌的大型Ⅲ期临床研究同样提前结束，中期分析显示，MDV3100可显著延长生存（18.4个月vs. 13.6个月）。

       阿比特龙或添适应证

       目前阿比特龙批准的适应证是联合泼尼松用于此前接受过多西他赛治疗的去势抵抗性前列腺癌，化疗前给予阿比特龙有颇多争议和关注。

       一项探讨这一问题的研究日前揭盲，虽然数据没有最终公布，但独立监测委员会已基于显著的总生存和无进展生存获益，推荐对照组患者交叉接受阿比特龙治疗。获FDA批准新的适应证或许只是时间问题。

       Stpuleucel-T扩适应证

       新版指南中有关Stpuleucel-T的建议也有一些改动。

       2011版指南建议Stpuleucel-T用于治疗无症状的转移性去势抵抗性前列腺癌。新版指南推荐，Stpuleucel-T可用于治疗有症状的去势抵抗性前列腺癌患者，但患者ECOG评分应为0~1。不过脚注提示，这类免疫治疗的患者预期寿命应该不小于6个月且没有肝转移。

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       黑色素瘤指南 集中在两大药物

       2012版NCCN黑色素瘤指南更新要点包括增补转移性黑色素瘤两大治疗药物和规范早期黑色素瘤转移检测。

       Ipilimumab

       Ipilimumab今年获批并写入NCCN指南。指南中脚注标明，此前接受Ipilimumab治疗发生毒性反应或初始临床缓解后复发或疾病稳定后进展患者，可降低Ipilimumab剂量。免疫相关不良反应问题应重视，必须启动REMS来监测，护士也应接受应对不良反应的相关培训。

       Vemurafenib

       指南目前纳入Vemurafenib为晚期或转移性黑色素瘤治疗选择，用于BRAF基因V600突变患者。此前接受过治疗的患者，Vemurafenib可带来16个月的中位总生存。提醒注意皮肤并发症（皮肤鳞癌和肢端光敏），推荐接受皮肤科随诊，及关节痛、肿胀等不良反应监测。

       早期转移检测

          筛选发生远处转移和淋巴结转移风险较低的患者亚群，可避免其过度治疗。对于ⅠB期和ⅡA期患者，新版指南不推荐常规影像学和实验室检测；对于ⅡB期和ⅡC期患者，也不推荐，选择性予胸部X线。除非有特定不良迹象，不推荐常规进行前哨淋巴结活检。

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作者：卢秀玲



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