这个患者血压230 多种降压药齐上阵竟无可奈何？
2018-10-11 冯起校 黄汉伟 专科医师培训指南---内科病例讨论
男性患者，69岁，因“间断胸闷、胸痛5天，加重1小时”入院治疗。起病以来，睡眠、精神、胃纳欠佳，夜尿增多，便秘，体重无明显变化。其母有“高血压”史。患者于5天前无明显诱因下出现间断性胸闷、胸痛，呈压榨性。
男性患者，69岁，因“间断胸闷、胸痛5天，加重1小时”入院治疗。起病以来，睡眠、精神、胃纳欠佳，夜尿增多，便秘，体重无明显变化。其母有“高血压”史。患者于5天前无明显诱因下出现间断性胸闷、胸痛，呈压榨性。
一、病历摘要
患者男性，69岁，因“间断胸闷、胸痛5天，加重1小时”于2008年8月10日入院。
现病史：患者于5天前无明显诱因下出现间断性胸闷、胸痛，胸痛呈压榨性，每次持续约1小时，与活动无明显关系。1小时前再次出现胸闷、胸痛，程度较前剧烈，无心悸、气促，无畏寒、发热，无意识障碍、四肢抽搐、二便失禁，无黑蒙、耳鸣，无恶心、呕吐等不适。患者遂到我院就诊，门诊拟“冠心病、高血压”收入我科进一步诊治。患者起病以来，睡眠、精神、胃纳欠佳，夜尿增多，便秘，近期体重无明显变化。
既往史：既往有“高血压、腔隙性脑梗死、闭塞性周围动脉粥样硬化、颈椎病、腰椎退行性变、前列腺增生症”病史。
家族史：其母有“高血压”史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压210／70mmHg。神清。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率72次／分，律齐，心音低钝，主动脉听诊区可闻及3／6 级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。右侧桡动脉搏动较左侧弱，双下肢动脉及足背动脉搏动明显减弱。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
1﹒患者上次在我院住院时部分辅助检查结果
腹部B 超示：①胆囊壁毛糙、增厚；②前列腺增大，前列腺内钙化灶；③肝、脾、胰双肾、膀胱未见明显异常；④双侧输尿管未见扩张；⑤双侧肾上腺区未见明显占位病变。
心脏彩超示：①左房、左室稍大，室间隔增厚；②多普勒未见明显异常；③左室收缩功能正常，顺应性减低。
颈动脉及椎动脉彩超示：①双侧颈动脉及椎动脉硬化；②右侧椎动脉管腔内未见彩色血流信号显示。
双锁骨下动脉、腹主动脉彩超示：①双上肢锁骨下动脉硬化；②右侧锁骨下动脉走行不规整，CDFI：血流速度增快；③腹主动脉硬化闭塞症。
下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化性闭塞症。双肾动脉CTA 未见异常。
2﹒本次入院后相关辅助检查结果肌钙蛋白Ⅰ：
生化八项示：Cr 125μmol／L，BUN 13﹒8mmol／L，余项未见异常。
血尿酸670μmol／L。
ESR（2008‐8‐15）66mm／h。
风湿三项（2008‐8‐15）：CRP 14﹒2mg／L，ASO、RF 未见异常。
血常规、大小便常规、心酶五项、D‐二聚体、DIC 套餐、肝功能、血脂、梅毒两项等检查未见异常。
2008‐8‐10 心电图示：窦性心律；不完全性左束支传导阻滞；左心室肥大；急性心内膜下心肌梗死。
2008‐8‐11 复查心电图示：Ⅰ～aVF、V 3～V 6 ST 段下移0.08～0.35mV；T 波倒置，较8月10日加深。
2008‐8‐13 再次复查心电图：窦性心动过缓；Ⅰ～aVF、V 3～V 6 ST 段下移0.08～0.38mV；T 波倒置。
2008‐8‐11 胸腹部CT 平扫示：右下肺少许炎症，前列腺肥大。
2008‐8‐11 胸腹部CT 增强扫描示：主动脉硬化，主动脉斑块形成。
治疗经过：患者入院后予抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养心肌、降压及对症支持治疗。入院后予以下降压药联合降压：美托洛尔50mg bid，厄贝沙坦0.3qd，卡托普利50mg q8h，氨氯地平10mg qd，双氢克尿噻（HCT）25mg bid，螺内酯40mg bid，特拉唑嗪（高特灵）2mg qn；但患者血压仍可高达230／70mmHg，需持续静脉滴注硝酸甘油或硝普钠控制血压。
二、病例讨论记录
曾德映住院医师：汇报病史（略）。提出讨论问题：①该患者的诊断是什么？②该患者血压异常升高的原因是什么？原发性？继发性？③下一步该如何治疗？
骆嘉华住院医师：该患者为一69岁的老年男性，此次因“胸痛”入院，查肌钙蛋白Ⅰ升高，查心电图有ST‐T 的动态改变；因此，“冠心病：急性非ST 段抬高型心肌梗死”的诊断是明确的。该患者既往有“高血压”史达10年，血压一直控制欠佳；现在急性心肌梗死的情况下，使用了7 种药物联合降压，且药物已使用至最大剂量，但患者血压仍未控制在正常范围，最高仍可达230／70mmHg，需持续静脉泵入硝酸甘油或硝普钠等药物方能控制血压；查胸腹部CT 增强扫描示：主动脉硬化，主动脉斑块形成，整条主动脉均可见动脉壁不规则增厚；既往颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、腹主动脉及下肢动脉彩超亦可见动脉硬化。因而，本例需注意排除继发性高血压的可能；但患者的肌酐、尿素氮仅稍升高，尿常规无明显异常，不支持肾实质性高血压。该患者是否考虑为继发性高血压？如果是，考虑为何种继发性高血压的可能性大？请各位老师指导。
李志波主治医师：同意骆医生的分析。根据急性心肌梗死的诊断标准：①典型的症状；②心肌酶学的改变；③心电图的改变。该患者三条均具备，因而“急性心肌梗死”的诊断是明确的。但患者的血压异常升高，使用了多种降压药物均不能降低；且根据患者的CT 及动脉彩超等检查，患者大、中动脉系统均见有明显的粥样斑块，需注意有无动脉粥样硬化引起肾动脉灌注减少引起的肾性高血压的可能。建议完善高血压三项检查，必要时可行肾动脉造影。
袁国奇副主任医师（影像科）：从该患者的腹部CTA 来看，虽有明显的动脉粥样硬化，但双肾动脉无明显的狭窄，应无双肾灌注减少的情况。
钟伟济副主任医师：该患者的“急性非ST 段抬高型心肌梗死”的诊断无疑问。现在的主要问题是，该患者的高血压是原发性还是继发性？高血压须注意排除继发性高血压方可诊断为原发性高血压，引起继发性高血压的主要疾病和病因如下：
1﹒肾实质性 包括急、慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。本例患者尿蛋白（－），无血尿，尿素氮及血清肌酐仅稍升高，不支持肾实质性高血压；至于患者尿素氮、血肌酐仅稍升高考虑为长期高血压引起继发性肾脏损害所致的可能性大。
3﹒继发于内分泌疾病 ①嗜铬细胞瘤的血压升高特点为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、大汗、面色苍白等，B 超及CT 均可作定位诊断；但本例患者血压为持续性升高，且B超、CT 等均不支持嗜铬细胞瘤的诊断，故可排除。②原发性醛固酮增多症特点为长期高血压伴低钾血症、高钠血症、血浆肾素低、血浆醛固酮升高为特征，常有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，血压多为轻至中度升高，B 超及CT 均可作定位诊断；但本例血压升高非常明显，不伴周期性瘫痪等症状，且血钾、血钠均正常，腹部B 超示“双侧肾上腺区未见明显占位病变”，故可能性不大；可予完善血浆肾素活性、血浆醛固酮测定等检查以进一步排除。③皮质醇增多症特点为有高血压的同时伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等症状，同时颅内蝶鞍X 线、肾上腺CT 等可作定位诊断；本例除血压升高外不伴其他症状，肾上腺B 超及CT 也不支持这一诊断，可排除。综上所述，本例高血压继发于内分泌疾病不成立。
4﹒主动脉缩窄 本例肩胛间区、胸骨旁区、腋部、腹部等部位均未闻及血管杂音，胸片及腹部CT 均不支持这一诊断。
综上所述，结合本例患者血压升高的病史长（10年），且有高血压家族史，考虑为原发性高血压的可能性较大。
于斌副主任医师：本例诊断为“急性非ST 段抬高型心肌梗死”明确。现在的主要问题是：该患者的高血压是原发性还是继发性？下一步诊治方案是什么？本例属于顽固性高血压。2008年4月7日美国心脏协会（AHA）首次公布指南以帮助患者及医务工作者治疗顽固（难治）性高血压。顽固性高血压诊断治疗建议：①诊断：患者在接受了3 种适当剂量降压药物包括合理使用利尿剂的情况下，诊室血压大于140／90mmHg 者，或伴有糖尿病、慢性肾脏病血压大于130／80mmHg者，或者患者接受4 种或4 种以上抗高血压药，诊室血压才能达标者。②排除假性耐药：患者对医嘱的依从性如何？为排除白大衣现象，获得患者在家中、工作地血压或动态血压。③确定可逆的生活方式：肥胖、缺乏体力活动、过度酒精摄入以及高盐、低纤维饮食。④中止或减少影响血压的药物：非甾体消炎药、拟交感神经药物、中枢兴奋剂、口服避孕药、甘草浸膏、麻黄碱。⑤筛选高血压的继发因素：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（鼾症，证实呼吸暂停，白天过度睡眠）、原发性醛固酮增多症（醛固酮与肾素比升高）、肾器质性疾病（肌酐清除率小30ml／min）、肾动脉狭窄（年轻女性，已知动脉粥样硬化，肾功能恶化）、嗜铬细胞瘤（间断血压高、心悸、出汗、头痛）、库欣综合征（满月脸，向心性肥胖，腹部脂纹，肩胛间脂肪存积）、主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂音）等。⑥药物治疗：最大化的利尿剂治疗，包括合理增加盐皮质激素受体拮抗剂，联合使用不同作用机制的降压药，在慢性肾脏病时使用袢利尿剂和（或）患者接受强扩管剂（如米诺地尔）。⑦转诊专家：已知或怀疑继发性高血压转诊合适的专家，如果6个月后的治疗血压仍不能控制的患者，转诊到高血压专家。
临床上遇到顽固性高血压患者，在筛选高血压的继发因素时，除应想到钟医生刚才提到的那些继发因素外，我们还应想到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的可能。有研究结果显示，顽固性高血压患者有83%存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；与女性相比，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对男性血压的影响更为显著。病例讨论之前，我曾到病房追问患者病史，患者家属诉该患者夜间睡眠时鼾声如雷、白天嗜睡，且该患者颈围较粗，故本例应注意排除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压的可能。建议尽快完善多导睡眠仪监测、24小时动态血压监测等相关检查以进一步明确诊断。
三、后记
（一）后续诊治情况
病例讨论后，该患者完善多导睡眠仪监测明确诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OS AS）。因患者不能耐受持续气道正压通气（CPAP）治疗，故予口腔矫正器（下颌前移型）治疗，同时继续予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等降压药治疗（降压药品种及剂量均较前明显减少），目前患者血压控制理想。
（二）OSAS与高血压
1﹒流行病学研究 2003年美国高血压评价和防治委员会第7次报告中已经明确将OS AS列为继发性高血压主要病因之一。2008年AHA／ACCF 等共同发表的“睡眠呼吸暂停与心血管疾病”专家共识中明确指出：约50%的OSAS患者患有高血压，至少30%的高血压患者伴有OSAS，而这部分患者的OSAS多被漏诊，而贻误治疗。研究结果显示，顽固性高血压患者中有83%为OSAS患者，提示顽固性高血压与OSAS的关系更为密切。
OSAS患者因夜间频繁的呼吸暂停，SaO 2反复降低，从而引起血压上升，正常昼夜血压“杓型”血压节律消失，甚至发生“反杓型”节律改变。新近研究结果显示昼夜血压呈非杓型节律改变时患者发生靶器官损害的危险性显著增加，直接影响患者的健康和生命。与“杓型”血压节律人群比较，非“杓型”血压节律者存活率明显减低。
2﹒OSAS合并高血压治疗
（1）一般治疗：①减肥：包括饮食控制、药物或手术。肥胖是高血压发生的独立危险因素。肥胖使上气道软组织结构增大，咽腔狭窄，是OSAS发生及加重的重要成因。控制体重不但能够减轻OSAS，缓解OSAS相关性高血压，而且能够降低高胰岛素血症和胰岛素抵抗对交感神经的影响，进而降低血压。②体位改变：侧位睡眠，抬高床头。③戒烟酒，避免服用镇静药。
（2）药物治疗：许多治疗高血压的药物常具有抑制呼吸中枢的作用，对于OSAS合并高血压者，如果服用此类降压药物，则不但对高血压治疗无效，反而会加重OSAS，从而使高血压更加严重。因此对于OSAS合并高血压者选用降压药物时应注意选择不具有镇静作用的药物，以免加重OSAS。有文献报道应用β受体阻断药可引起OSAS 患者夜间猝死，这可能是由于OSAS患者夜间缺氧造成心动过缓，而β受体阻断药可使支气管收缩而增加呼吸道阻力致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏。所以有学者建议OSAS相关性高血压患者应避免长期使用β受体阻断药，尤其是对心脏和支气管同时起作用的非选择性β受体阻断药。有文献报道，ACEI 能明显降低患者24小时收缩压和舒张压，对睡眠各阶段（NREM 和REM）均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用；但也有研究发现依那普利可加重OSAS患者的症状。因此，ACEI 是否适合OSAS相关性高血压的治疗还有待进一步研究。另有报道合并OSAS的高血压患者于常规降压治疗的基础上加用乙酰唑胺可更好地控制血压。总之，关于药物治疗OSAS相关性高血压的疗效目前还存在争议，很多研究得到了不同的结果，尚需开展大量的临床研究来寻找有效的药物治疗方案。
（3）无创性机械通气：持续气道正压通气（CPAP）是目前治疗OSAS的首选方法，也是治疗OSAS患者高血压的有效方法。多数研究结果表明CPAP 治疗可降低OSAS 患者夜间和日间升高的血压。对于患有较严重OSAS且难以控制的高血压，以及CPAP治疗依从性好的患者，CPAP 治疗后血压下降更多。CPAP 包括经鼻持续气道正压通气（n‐CPAP）、自动调节持续气道内正压通气（auto‐CPAP）；其中auto‐CPAP 疗效和耐受性优于n‐CPAP，但价格贵，难以普及。另外，治疗OSAS的无创机械通气模式还包括双相气道正压通气（BiPAP），适用于CPAP压力需求较高的患者、老年人有心肺血管疾患者（如合并COPD）。
（4）口腔矫正器：下颌前移器是目前临床应用较多的一种。适用于轻、中度（特别是小下颌和下颌后缩的）OSAS患者和（或）不能耐受其他治疗方法者。有文献报道，单独使用口腔矫正器有一定降血压作用，但不能满足控制血压的目的。因此，口腔矫正器只能作为OS AS相关性高血压控制的一个辅助手段，且有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。
（5）手术治疗：悬雍垂软腭咽成形术（UPPP）是目前最常用的手术方法。但UPPP 是一项有创治疗方法，对于手术的风险以及远期效果尚无相关的证据。
作者：冯起校 黄汉伟
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