晚期糖尿病肾病：做透析并不是越早越好
2017-12-09 Dr. fHao 兰世亭
同非糖尿病肾病患者相比，糖尿病肾病管疾病、水电解质紊乱、贫血及尿毒症症状等通常出现更早、进展得更快。因此，很多糖尿病肾病患者认为自己需要更早进行“透析治疗”。
“透析”对于大多数人来说并不陌生，尤其对于糖尿病肾病患者。糖尿病，是许多中老年人挥之不去的梦魇，它似乎是个罪魁祸首，常合并多个器官、系统的疾病，同非糖尿病肾病患者相比，糖尿病肾病管疾病、水电解质紊乱、贫血及尿毒症症状等通常出现更早、进展得更快。因此，很多糖尿病肾病患者认为自己需要更早进行“透析治疗”。
那么，对于糖尿病肾病患者，什么时候做透析才合适呢?
糖尿病肾病并不少
据最近的糖尿病流行病学调查结果显示，我国成人糖尿病患病率高达11.6%。据此估计，我国有1.14亿糖尿病患者，约占全世界糖尿病患者总数的三分之一，居世界第一。其中30%～40%的糖尿病患者会并发糖尿病肾病。而糖尿病肾病是终末期肾脏病主要的病因之一。
顾名思义，终末期肾病意味着肾脏疾病到了“晚期”，是慢性肾脏病的终末阶段。在美国，40%～50%终末期肾病患者的原发病为糖尿病肾病，位居诸多原因的首位，在我国，以糖尿病肾病为病因的约占16．4%，居第三位。
什么时候需要“透析”
根据2014年美国全美肾脏疾病登记系统数据显示:自1996年以来，美国肾脏病患者有提前透析的趋势。无独有偶，我国也有类似的发展趋势。研究发现GFR为5～10 ml/(min·1．73 m2)的透析人数在逐渐增加。
这里特别向大家说明的是，“GFR”即是肾小球滤过率，是指单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，是反映肾小球滤过功能的重要指标，正常范围是≥90ml/(min·1．73 m2)，当GFR＜15ml/(min·1．73 m2)，即到了肾病的终末期。
一、建议晚期糖尿病肾病患者出现以下症状时开始透析等肾脏替代治疗:
1、心包炎或胸膜炎;
2、进展性尿毒症性脑病或神经病，出现如扑翼样震颤、肌阵挛、四肢肌力下降，以及严重情况下，如癫痫发作等;
3、尿毒症导致的严重出血表现；
4、利尿剂难以纠正的液体超负荷；
6、内科治疗无效的持续代谢紊乱，包括高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高血钙、低血钙、高血磷;
7、持续的恶心和呕吐、营养不良。
二、开始透析的相对适应证
包括注意力和认知能力下降、抑郁、持久性皮肤瘙痒或不宁腿综合征（指下肢于休息时出现难以忍受的不适，运动、按摩后可暂时缓解的一种症状）。
三、高血压伴全身浮肿患者应提早透析
有高血压病史，且伴身体浮肿、水钠储留的患者因容易发生急性心力衰竭及脑血管意外，故应该提早透析。
通过透析去除体内的水分及毒素，可使大多数患者食欲增加、血压下降、减小肾小球内高压力，从而减小肾小球的硬化、减缓肾功能衰竭的进度，降低死亡率，改善患者的营养状况，且使患者能进行一定的社会活动。
四、无症状的进展性糖尿病肾病患者透析时机还有争议
目前仍无起始透析的特定临界值。为了避免可能出现威胁生命的并发症，建议对于GFR极低的患者［8～10 ml/(min·1．73 m2)］开始透析治疗。
做透析并不必“赶早”
2010年，一项著名期刊发表的研究结果显示：早透析的糖尿病肾病患者与晚透析的糖尿病肾病患者全因死亡风险系数没有显著差异，全因死亡人数也没有显著差异。如此可见，对于糖尿病肾病患者，早透析与晚透析在治疗效果上似乎差不多。
因此，欧洲肾脏最佳实践指南指出，对于伴糖尿病的终末期肾病患者与非糖尿病的终末期肾病患者，开始透析治疗的时机选择相似。2014年我国专家也指出：GFR＜15 ml/(min·1．73 m2)的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植，但并不需要提前透析治疗。
总的来说，糖尿病肾病患者是否需要透析治疗，远不止上述这些建议，还需要综合考虑患者本身身体状况、家庭情况、患者的独立性与积极性、耐受透析治疗的能力等。切勿自己擅自主张行哪种治疗方式，应该积极与专科医生、家人进行沟通，综合制定更合理的治疗方案。
作者：Dr. fHao
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