始于灾前、重于灾中、延于灾后----雅安地震

从五年前的汶川地震到今天的雅安地震，从政府到民众、媒体、医学界，应对灾难的技能与态度都更成熟，更理性。
512汶川地震促生了一个新的医学学科---灾难医学。随着2011年底中华医学分灾难医学分会的建立，中国灾难医学的理论体系逐步建立：
1、始于灾前、重于灾中、延于灾后。
2、三七理论：三分在专业，七分在民众”，“三分在提高，七分在普及”，“三分在施救，七分在自救”，“三分在战时，七分在平时”，“三分在减灾，七分在防灾”
以下是同济大学附属东方医院副院长、卫生部应急救援咨询专家委员会委员、中华医学会灾难医学分会主任委员 刘中民教授；同济大学附属东方医院普外科主任 赵中辛教授 的两篇文章。

地震灾难后传染病防治与卫生保障策略

同济大学附属东方医院普外科主任 赵中辛教授

根据灾难时期传染病的发病特征，可将传染病控制工作划分为四个时期。
（一）灾难前期

1. 基本资料的积累。

为灾难时期制定科学的防治对策，应注重平时的基本资料的积累，包括人口资料、健康资料、传染病发病资料、主要的地方病分布资料以及主要的动物宿主与媒介的分布资料等。

2. 传染病控制预案的制订。

在一些易于受灾的地区、如地震活跃区，大江大河下游的低洼地区等，都应有灾难时期的紧急处置预案，其中也应包括传染病控制预案。预案应根据每个易受灾地区的具体情况，确定不同时期的防病重点。可供派入灾区的机动队伍的配置，以及急需的防病物资、器材的储备地点与调配方案等，也应在预防中加以考虑。

3. 机动防疫队伍的准备。

由于灾难的突然冲击，灾区内往往没有足够的卫生防疫和医疗力量以应对已发生的紧急情况。在突发性的灾难面前，已有的防疫队伍也往往陷于暂时的混乱与瘫痪状态。因此，当重大的灾难发生后，必须要派遣机动防疫队伍进入灾区支援疾病控制工作。

4. 针对一些易受灾地区，应定期对这些机动队伍的人员进行训练，使其对进入灾区后可能遇到的问题有所了解。在人员变动时，这些机动队伍的人员也应及时得到补充和调整，使其随时处于能够应付突发事件的状态。

（二）灾难冲击期

在大规模的灾难突然冲击的时候，实际上不可能展开有效的疾病防治工作。但在这一时期内，以紧急救护为目的派入灾区的医疗队，做好以下工作以控制最初的疾病暴发流行：

1. 环境消毒

对发现和挖掘出尸体的地方进行消毒，对有类便外溢的地方进行消毒。可用含有有效氯5000 mg/L的含氯消毒剂溶液喷洒消毒。潮湿地方也可直接撒漂白粉。灾民安置点外环境地面用含有效氯1000 - 2 000 mg/L消毒剂溶液喷洒，消毒时间应不少于60 min。

2. 饮水消毒

将水煮沸是十分有效的灭菌方法，在有燃料的地方可采用。灾难期间最主要的饮水消毒方法是采用消毒剂灭菌。消毐剂种类很多，可参阅使用说明书进行饮水消毒加入消毒剂后，放置30 min，检验水中余氯应达到0.7mg/L。如未达到此值，说明投加置不足，但也不能过量加入，以免产生强烈刺激性气味。

3. 尸体消毒

动物尸体，一经发现立即深埋或焚烧，并向死亡动物周围喷洒漂白粉。遇难者遗体可用含有效氯5000mg/L的含氯消毒剂溶液喷洒消毒，以表面湿润为宜，应尽快火化，若土葬，应远离水源50m以上，棺木应在距地面2m以下深埋，棺底部及尸体两侧铺垫厚达3-5cm漂白粉。

（三）灾难后期

当灾区居民脱离险境，在安全的地点暂时居住下来时，就应系统地进行疾病防治工作：

1. 重建群众性疾病监测系统。

由于重大灾难的冲击，抗灾工作的繁重以及人员的流动，平时建立起来的疾病监测和报告系统在灾后的初期常常处于瘫痪状态。因而，卫生管理部门及机动防疫队伍所要进行的第一项工作，应是对其进行整顿，并根据灾民聚居的情况重新建立疫情报告系统，以便及时发现疫情并予以正确处理。监测的内容不仅应包括法定报告的传染病，还应包括人口的暂时居住和流动情况，主要疾病的发生情况，以及居民临时住的及其附近的啮齿动物和媒介生物的数量。

2. 重建安全饮水系统。

由于引水系统的破坏对人群构成的威胁最为严重，应采取一切可能的措施，首先恢复并保障安全的饮用水供应。

3. 大力开展卫生运动。

改善灾后临时住地的卫生条件，是减少疾病发生的重要环节。因此，当居民基本上脱离险境，到达安全地点后，就应组织居民不断地改善住地的卫生条件，消除垃圾污物，定期喷洒杀虫剂以降低蚊、蝇密度，必要时进行灭鼠工作。在灾难过后开始重建时，也应在迁回原来的住地之前首先改善原住地的卫生条件。

4. 防止吸血昆虫的侵袭。

在居民被迫露宿的条件下，不可能将吸血昆虫的密度降至安全水平。因此，预防虫媒传染病的主要手段是防止昆虫叮咬。可使用一切可能的办法，保护人群少受蚊虫等吸血昆虫的叮咬。如利用具有天然驱虫效果的植物熏杀和驱除蚊虫，并应尽可能地向灾区调入蚊帐和驱蚊剂等物资。

5. 及时发现和处理传染源

在重大灾难的条件下，人口居住拥挤，人畜混杂等现象往往难于在短期内得到改善。因此，发现病人，及时正确的隔离与处理是降低传染病的基本手段。有一些疾病，人类是唯一的传染源，如肝炎，疟疾等。因此，在灾区居民中应特别注意及时发现这类病人，并将其转送到具有隔离条件的医疗单位进行治疗。另外，还有许多疾病不仅可发生在人类身上，动物也会成为这些疾病的重要传染源。因此，应注意对灾区的猪、牛、马、犬等家畜和家养动物进行检查，及时发现钩端螺旋体、血吸虫病及乙型脑炎感染情况，并对成为传染源的动物及时进行处理。

6. 对外流的人群进行检诊。

灾难发生后，会有大量的人群以从事劳务活动或探亲访友等形式离开灾区。因此，在灾区周围的地区，特别是大中城市，应特别加强对来自灾区的人口进行检诊，以便及时发现传染病的流行征兆。在一些地方性疾病的地区，还应对这些外来人口进行免疫预防，以避免某些地方性传染病的暴发流行。

（四）后效应期

当受灾人群迁回原来住地，开始灾后重建工作，灾后的传染病防治工作应包括以下内容：

1. 对回乡人群进行检诊与免疫。

在这个阶段，流出灾区的人口开始陆续回乡，传染病防治工作的重点应转到防止在回乡人群中出现第二个发病高峰。外出从事劳务工作的人员，可能进入一些地方病疫区，并在那里发生感染，有可能将疾病或疾病的宿主与媒介带回到自己的家乡。因此，应在回乡人员中加强检诊，了解他们曾经到达过哪些地方病疫区（如鼠疫、布氏菌病、血吸虫病等），并针对这些可能的情况进行检查，如果发现患者应立即医治。在外地出生的婴儿往往对家乡的一些常见的疾病缺乏免疫力，因而应当加强对婴儿和儿童的检诊，以便及时发现和治疗他们的疾病。由于对流动人口难以进行正常的计划免疫工作，在这些人群众往往会出现免疫空白，因此，对回乡人群及时进行追加免疫，是防止疾病发病率升高的重要措施。

2. 重新对传染病进行调查。

灾难常能造成血吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等人与动物共患的传染病污染区域扩大，并导致动物病的分布及流行强度的改变。因此，在灾后重建时期内，应当对这些疾病的分布重新进行调查，并采取相应的预防措施，以防止其在重建过程中爆发流行。

地震灾难造成传染病流行的机制

中华医学会灾难医学分会主任委员、同济大学附属东方医院副院长 刘中民教授

（一）饮用水供应系统被破坏

绝大多数的灾难都可能造成饮用水供应系统的破坏，这将是灾难发生后首当其冲的问题，常在灾难后早期引起大规模的肠道传染病的爆发和流行。如在水灾发生时，原来安全的饮用水源被淹没、被破坏或被淤塞，人们被迫利用地表水作为饮用水源。这些水往往被上游的人畜排泄物、人畜尸体以及被破坏的建筑中的污物所污染，特别是在低洼内涝地区，灾民被洪水较长时间的围困，更易引起水源性疾病的暴发流行。在地震时，建筑物的破坏也会涉及供水系统，使居民的正常供水中断，这对于城市居民的影响较为严重，而且由于管道的破坏，残存的水源极易遭到污染。海啸与风灾也可能造成这种情况。

（二）食物短缺

尽管向灾区输送食物已成为救灾的第一任务，但当规模较大，涉及地域广阔的灾难发生时，局部的食物短缺仍然难以完全避免。加之基本生活条件的破坏，人们被迫在恶劣条件下储存食品，很容易造成食品的霉变和**，从而造成食物中毒以及食源性肠道传染病流行。

食物短缺还会造成人们的身体素质普遍下降，从而使各种疾病易于发生和流行。

（三）燃料短缺

在大规模的自然灾难中，燃料短缺也是常见的现象，在被洪水围困的灾民中更是如此。燃料短缺首先是迫使灾民食用生水，进食生冷食物，从而导致肠道传染病的发生与蔓延。在严重的灾难后短期内难以恢复燃料供应时，燃料短缺可能造成居民个人卫生水平的下降。特别是进入冬季，人群仍然处于居住拥挤状态，可能导致体表寄生虫的孳生和蔓延，从而导致一些本来已处于控制状态的传染病（如流行性斑疹、伤寒等）重新流行。

（四）水源污染

洪水往往造成水体的污染，造成一些经水传播的传染病大规模流行，如血吸虫病，钩端螺旋体病等。但洪水对于水体污染的作用是两方面的。在大规模的洪水灾难中，特别是在行期间，由于洪水的稀释作用，这类疾病的发病并无明显上升的迹象，但是，当洪水开始回落，在内涝区域留下许多小的水体，如果这些小的水体遭到污染，则极易造成这类疾病的爆发和流行。

（五）居住环境被破坏

水灾、地震、火山喷发和海啸等，都会对居住条件造成大规模的破坏。在开始阶段，人们被迫露宿，然后可能在简陋的棚屋中居住相当长的时间，造成人口集中和居住拥挤。唐山地震时，在唐山、天津等大城市中，简易棚屋绵延数十里，最长时间的居住到一年以上。即使迁回原居之后，由于大量的房屋被破坏，部分居住拥挤状态仍将持续很长时间。

露宿使人们易于受到吸血节肢动物的袭击。在这一阶段，虫媒传染病的发病率可能会增加，如疟疾、乙型脑炎和流行性出血热等；人口居住的拥挤状态，有利于一些通过人与人之间密切接触传播的疾病流行，如肝炎、红眼病等。如果这种状态持续到冬季，则呼吸道传染病将成为严重问题，如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等。

（六）人口迁徙

灾难往往造成大规模的人口迁徙。人口流动造成了两个方面的问题：其一当灾区的人口外流时，可能将灾区的地方性疾病传播到未受灾的地区。更重要的是，当灾区开始重建，人口陆续还乡时，又会将各地的地方性传染病带回灾区。如果受灾地区具备疾病流行的条件，就有可能造成新的地方病区。人口流动带来的第二个重大问题，是它干扰了一些主要依靠免疫来控制疾病的人群的免疫状态，造成局部无免疫人群，从而为这些疾病的流行创造了条件。由于灾难的干扰，使计划免疫工作难以正常进行，人群流动使部分儿童漏种疫苗，这种情况均有可能使这类疾病的发病率升高。

（七）对媒介的影响

许多传染病并不只是在人群间碾转传播，除了人之外还有其他的生物宿主。一些疾病必须通过生物媒介进行传播。灾难条件破坏了人类、宿主动物、生物媒介以及疾病的病原体之间旧有的生态平衡，并将在新的基础上建立新的生态平衡，因此，灾难对这些疾病的影响将更加久远。例如，地震过后，房倒屋塌，死亡的人和动物的尸体被掩埋在废墟下，还有大量的物品及其他有机物质，在温度较高的气候条件下，这些有机成分会很快**，为蝇类等媒介生物提供了孳生的条件。因而，像唐山、汶川地震那样大的地震破坏，常会在极短的时间内出现数量惊人的成蝇，对灾区居民构成严重威胁。洪水退后，溺死的动物尸体，以及各种有机废物将大量地在村庄旧址上沉积下来，如不能及时消除，也会造成大量的蝇类等媒介生物孳生。即使在旱灾情况下，由于水的缺乏，也会存在一些不卫生的条件，而有利于蝇类的孳生。因此，在灾后重建的最初阶段，消灭媒介生物将是传染病防治工作中的重要任务。

正确认识灾难医学，科学开展救援工作

中华医学会灾难医学分会主任委员、同济大学附属东方医院副院长 刘中民教授

根据世界卫生组织的定义，灾难是指某一突发事件所造成伤害的数目与治疗所需的医疗资源失衡。按照国际分类，灾难分为自然灾难、人为灾难以及自然与人为灾难交织在一起的复合灾难3大类，如地震、海啸、核泄漏、交通事故、矿难、世界范围内传染病大流行，以及恐怖袭击、局部战争和化学物质排放污染等严重危害人类生命和社会安全的事件。目前，灾难事件已成为当今社会一个极为重要的公共问题，灾难的发生没有规律，难以预测和防御，且近年来发生日趋频繁。2013年4月20日，四川雅安芦山县发生的7.0级地震及目前正在进行的救援现状再次深刻的体现了灾难事件的突发性、危害性及救援工作的困难性。

灾难医学是研究如何减少灾难所引起的负面健康效应的学科。灾难医学涉及的学科很多，其成员的组成范畴广泛。灾难医学不同于急诊医学和预防医学，三者的关系密切但又有重要区别。急诊医学的侧重点为突发事件发生时进行医学治疗方面的应急和处理，考虑的对象往往是患者个体，其行为主要涉及医师与患者。预防医学考虑的对象是社会群体，其行为往往局限于卫生行政部门。但是，在灾难发生时，医学救援面对群体伤员和极端恶劣的环境，其行动几乎涉及全社会的各个方面，尤其是对灾难的评估及救援的效率，常表现为政府对全社会资源整合及其作用发挥的程度。灾难医学是针对各种人为及自然原因引发的灾难，从预防、预报到突发事件应急理，再到灾难后继发问题的解决，以医学科学为主进行的灾难全过程干预。作为医学的一个重要分支，灾难医学要从紧急救援转向对灾难的综合防治，以及对灾前、灾中和灾后长期的医学、社会和人文系统的防控与干预。或者说灾难医学是研究在各种自然灾害和人为事故所造成的灾难性、破坏性条件下，实施的紧急医学救援、疾病防治和卫生保障的一门科学。其发展需要政治经济、人文法律、理工农医相关学科在灾难救援方面的交叉及应用。

做好灾难医学救援工作，对减少灾难导致的人员伤残、死亡和经济损失，保障公众健康和生命安全，维护社会和谐安定具有十分重要的意义，临床医务工作者是灾难救援的先锋和主力军。灾难救援实施过程几乎涉及全社会的各个部门。本着“救人第一”的原则，一旦灾难发生，医学救援往往被置于最显著的位置。而且，在实际救援中，大批人员伤亡的灾难现场环境往往极端恶劣复杂，其完全不同于人员齐备、设备精良的医院，加上灾难发生时的通信、交通、水电、物资供应匮乏，外环境严重影响了医学救援工作的开展。灾难医学救援有效与否，取决于灾难发生后政府能否在最短的时间内对社会资源整合并发挥作用的程度，正如此次的4.20四川芦山地震发生后，在党中央的直接领导下，强有力的科学组织指挥，相关机构的密切配合，协同作战，高效整合了全社会多方资源和力量，在最短的时间内，使医学救援工作科学、有序的开展，取得了巨大的成绩，也最大程度将地震造成的人员伤害减少到了最低程度。而灾难医学实施者不仅要听从政府调遣，更要立足专业特长，为政府抗灾救难提供准确、全面的咨询和制定决策的依据。因此，灾难医学是一项巨大的系统工程，需要全社会多方面的投入及参与。

灾难医学救援的基本原则是，“三分在专业，七分在民众”，“三分在提高，七分在普及”，“三分在施救，七分在自救”，“三分在战时，七分在平时”，“三分在减灾，七分在防灾”。以此原则，中华医学会灾难医学分会主任委员刘中民作为主编，人民卫生出版社发行的《图说灾难避险逃生自救科普丛书》已正式出版，这是国内第一部用漫画形式表现灾难避险逃生自救的科普丛书。丛书共分十三册，涉及地震、水灾、火灾、交通事故、煤气中毒等常见灾难类型最简易的自救方法，其中地震系列本拟在今年的5.12五周年纪念时发行。据悉，人民网已向出版社发出邀请，希望能将此套丛书上传以供国内读者免费下载收看。

灾难医学救援与普通医学救援的目的有所不同，灾难医疗的关键原则尽最大努力抢救最多数量的伤员，并争取为多数人提供最好的治疗，而普通医疗的目的是为某一个人提供最好的治疗。但灾难医学救援与创伤治疗的基本原则相似，大规模伤亡事件也适用于基本医学要素。各种灾难发生时，灾区的生态环境遭到严重破坏，公共设施无法运行，缺水、缺电，食物、药品严重不足，生活、工作条件十分艰苦。救灾医疗救护工作是在灾害发生后的现场开始并持续进行，不可能等到灾难完全平息后才展开，从而加剧了救治工作的危险性。灾害突然发生后，短时间造成人员大量伤亡，且危重伤员居多，大批伤员需在同一时间进行急救与复苏。加上灾区环境恶劣、危险，基础设施被毁，灾后混乱不堪，医疗机构必须与各救援机构组织协调配合，才能对大量伤病员进行有效的医疗处理。所以，检伤分类，阶梯治疗是唯一有效降低死亡和伤残率的方法，即把每个伤员的救治过程按医疗原则分解为若干阶段，由从前到后配置的几个救治单位分工完成。一般可分为现场抢救，早期治疗，确定性专科治疗3个阶段。这就要求迅速及时、前后相继，使就地救治与异地专科教治紧密结合，整个救治活动处于流动状态。

国际灾难医学界通行的“PPRR”模式认为，根据不同类型的灾难作出反应，包括灾难前预防(prevention)、灾难前准备(preparation)、灾难爆发期应对(response)和灾难结束期恢复(recovery)4个阶段。上述灾难医学发展模式具有普遍指导的意义，且被广泛应用于各种突发灾难事件的医学救援实践中。世界灾难和急诊医学会(WADEM)在历次国际及区域灾难医学救援中发挥重要作用，并推动了世界范围内灾难医学的发展。可见，灾难医学在临床医学的大家庭中有其独特的地位，正因为其具有较独立和完备的灾难医学学科及教育培训体系，所以一旦灾难发生，需要有素质较高的专业指挥救援人员参与到救援工作中，从而可最大限度地减少由灾难造成的破坏和损失。经过3年的精心组织和不懈努力，2012年12月7日，中华医学会灾难医学分会在上海市成立，自此步入中国灾难医学发展的新时代。同时，在在上海市政府的关怀下，浦东新区政府斥巨资在同济大学附属东方医院建立了“上海市医疗应急救援队”，经过特殊救援器械的配备、专业救援技术培训和演练，这支队伍正以朝气蓬勃的面貌，信心百倍地备战灾难应急救援的挑战。这支由东方医院医务人员组成的国家紧急医学救援队暨“上海市卫生应急救援队”于20日上午10点左右收到上海市卫生局指示，做好随时出发救援的准备。中午12点，各类急救物资设备已准备齐全，全体队员演练完成，刘中民总指挥进行了出发路线及救援规划确认，全队整装，随时等待指示，根据前方灾情需要，确保第一时间赶赴四川雅安。直到目前，紧急医学救援队仍处于24小时待命状态，并根据灾区的救援现状，不断调整和规划救援方案中。

目前，我国的灾难医学研究与实践刚刚起步，我们应深入研究，不断探索灾难医学理论与方法，顺应灾难医学模式的发展，加强灾难医学研究。应当强调，提高灾难后创伤救治水平已刻不容缓。中华医学会灾难医学分会成立后，普及和提高灾难医学救援知识和技术的工作量十分巨大。千里之行，始于足下。相信只要同道们团结一致，不懈努力，中国的灾难医学水平一定会从弱到强，成为中国乃至世界灾难救援的中流砥柱!