重视甲状腺结节的过度治疗问题
2018-02-28 张彬 医学界肿瘤频道
甲状腺结节在正常人群中十分常见，过去由于医疗条件的限制，人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19%~67%。也就是说，每4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。
甲状腺结节在正常人群中十分常见，过去由于医疗条件的限制，人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19%~67%。也就是说，每4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。
在甲状腺结节中，80%~90%为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，也并无手术适应证。
只有5%~10%是甲状腺癌才可能需要手术治疗。
另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本甲状腺炎等，通常也不需要手术。
目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。
一份吉林省长春市甲状腺疾病手术统计报告显示，9216例经手术治疗的甲状腺结节患者中，恶性肿瘤患者仅占10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。
由于甲状腺结节的发现率可高达19%~67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每例甲状腺结节的患者都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别结节的良恶性质，以至于部分医师对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成了不同程度的损伤。
因此，根据美国甲状腺学会(American Thyroid Association， ATA)2015年版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》)，结合各医院的实际情况制定出合理的诊治流程，并严格按照流程诊治，可以减少不必要的手术等治疗。
1.超声诊断
高清晰甲状腺超声检查是流程中最基础、也是最重要的诊治步骤，其效价比最高。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数情况下可初步判别结节性质。
《2015版指南》将结节超声图像的恶性风险分为5个级别，值得借鉴。根据结节超声图像的特征，还可以指导选择适合的患者进行细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA)。目前，中国医学科学院肿瘤医院超声诊断良性病变的准确率可达86.0%，恶性病变的准确率为82%。
2.甲状腺结节FNA
甲状腺结节细针抽吸活检（FNA）检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规手段。美国每年新发甲状腺结节病例约30万例，约96%行穿刺检查。
国内由于医师观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧、对FNA安全性的疑虑等原因，导致穿刺检查开展很少。
中国医学科学院肿瘤医院自2005年10月起行甲状腺FNA，鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度已达85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值为90.5%，诊断水平接近国际标准。由此可见，通过积累经验，FNA及病理细胞学诊断水平可以明显提高。
此外，对于FNA安全性的疑虑也是不必要的：文献报道，美国每年行甲状腺FNA检查的患者达30万例左右。截至2010年1月，甲状腺穿刺导致肿瘤种植的报道累计仅19例。
目前，推荐行FNA检查的患者主要是结节大于1 cm者 。
3.诊断与治疗
在诊治流程中，完成FNA检查后，治疗的选择也是有依据的。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺FNA诊断策略，FNA诊断结果分为6个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性。
通常良性结节可以定期复查、而无需手术。大样本资料证实穿刺结果为良性的患者在长期随访的过程中，出现甲状腺癌的概率只有0.6%～3%，而且多数可以在以后的随访中发现并得到及时的治疗。
另外，由于效果不肯定，左旋甲状腺素并不被推荐用来抑制结节生长，而它反而可能带来心脏和骨骼等方面的不良反应。
当然，并非所有的良性结节均不需要任何治疗，少数患者甲状腺结节较大，出现以下情况要考虑手术：
① 压迫气管影响呼吸；
② 影响颈部外观；
③ 胸骨后甲状腺肿等。
对于可疑恶性及恶性的结节通常应行手术治疗。研究结果表明，穿刺结果为恶性的患者中，97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺结果为可疑恶性的患者中83.3％被证实为恶性肿瘤。一旦确诊为恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理和随访。
但是，对于甲状腺微小癌(最大径小于等于10？mm)是否都需要行手术治疗，值得商榷。
一项专门针对女性甲状腺的B超筛查发现，3.5%的女性患有甲状腺癌，其中主要是甲状腺微小癌。
对尸体解剖发现正常人“携带”甲状腺微小癌比例可高达0.5%～5.2%。
因此，绝大多数甲状腺微小癌是否可以长期“蛰伏”而不发展，不产生威胁？
近期一项日本的研究回答了这一问题：
在有选择的对1235例甲状腺微小癌患者进行随访、而非首选手术治疗的研究中(平均随访60个月，范围18～227个月)，仅有43例(3.5%)的患者出现了疾病的临床进展(肿瘤长径超过12？mm、或明确的淋巴结转移)，而且其中没有患者发生肺转移或者死亡。
虽然这一结果尚需要更多的研究来验证，但它提示了：对合适的甲状腺微小癌患者，观察、随访也是一个治疗选择。目前，国内外新发现的甲状腺癌微小癌占了较大的比例，可达40%左右。对于这样庞大的人群，均采用手术治疗或许会陷入另外一个过度治疗的误区。
4.总结
以上介绍的甲状腺结节规范化的诊治流程，将有助于避免甲状腺结节的过度治疗。但是必须意识到，国内不同地区和医院水平差别较大，需要根据其医疗实际水平制定切实的诊治方案。京、沪、穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进的诊治方法接轨，而缺乏病理细胞学诊断等手段的医院，可以依靠超声及术中冰冻来协助诊治。
综上所述：
在甲状腺结节中，多数是良性，一般不需要手术。
只有5%～10%为恶性肿瘤需要接受手术。
鉴别甲状腺结节良恶性的关键是FNA诊断。
此外，大多数甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，特别是甲状腺微小癌可能长期与人体“和平相处”，没有必要对所有的甲状腺结节进行治疗。保护人民健康，节约医疗资源是关键。
张彬，中国医学科学院肿瘤医院头颈肿瘤外科主任医师，博士生导师，北京市朝阳区政协委员。1984年毕业于华西医科大学口腔系。1990年和2002年分别获北京协和医学院硕士和博士学位。1995在英国颌面外科做临床医师(clinic fellow)1年，并获得临时医师执照；2001年赴日本东北大学医学院附属医院整形外科进修1年。对甲状腺癌和头颈部肿瘤的外科治疗积累了丰富的经验，特长是在根治上述肿瘤的同时，运用整形外科技术，保证手术后患者的正常外观和功能。承担省部级以上科研课题5项。以第一或通信作者发表论文70余篇，其中SCI收录10余篇。曾获得中华医学科技三等奖等专业奖励14次。担任中国抗癌协会头颈专业委员会常委，甲状腺专业委员会委员，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》头颈组副组长及7本杂志编委。
作者：张彬
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