GW-ICC2017︱王浩：心理因素性高血压
2017-10-16 王浩 国际循环
目前，医学界公认为高血压 病是一种心身疾病。患者的心理因素以及某些性格特征等等是引起高血压的重要原因，其发病机制已经得到国内外医学界学者的公认。高血压 病患者易产生以上这些不良情绪，导致高血压 病和负性心理因素互相影响、互为因果，导致病情加重。本届GW-ICC 2017的难治性高血压论坛上，河南省人民医院的王浩教授就此问题作了精彩报告。
目前，医学界公认为高血压 病是一种心身疾病。患者的心理因素以及某些性格特征等等是引起高血压的重要原因，其发病机制已经得到国内外医学界学者的公认。高血压 病患者易产生以上这些不良情绪，导致高血压 病和负性心理因素互相影响、互为因果，导致病情加重。本届GW-ICC 2017的难治性高血压论坛上，河南省人民医院的王浩教授就此问题作了精彩报告。
心理因素性高血压的概况
随着社会的快速发展、竞争日益激烈，人们所承受的生理和心理负荷也逐渐增加，由焦虑、抑郁、睡眠障碍等社会心理因素引起的高血压，在临床当中越来越常见。焦虑、抑郁和睡眠障碍不仅是高血压的独立危险因素，且影响高血压患者的预后和存活时间。同时，高血压也会加重焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，两者之间相互促进、相互影响，甚至形成恶性循环。
虽然，高血压患者常常伴随这些心理因素，但自身往往无法感知这种心理因素的影响，且临床医生对心理因素与高血压的关系认识有限，对其治疗也缺乏有效的指导。因此，根据临床实践，我们率先提出由焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理因素导致的高血压称为心理因素性高血压。
高血压合并抑郁、焦虑和（或）睡眠障碍的患病率高，该类患者的血压也常常难以控制。国内流行病学调查显示，焦虑、抑郁患者合并高血压的患病率分别为11.6%~38.5% 和 5.7%~15.8%。一项国际Meta分析显示，高血压人群中焦虑患病率为8.9%~55.3%。国外研究发现焦虑、抑郁与高血压发病有较强的相关性，即焦虑、抑郁使非高血压人群患高血压风险分别增加2.08倍、3.44倍。此外，国内调查也发现，偶发失眠和经常失眠人群中，其高血压患病率分别达43%和48%。尽管国内外心理因素性高血压的患病率报道不太一致，但总体上讲，心理因素使高血压的发病风险增加，在高血压的发生、发展中起着促进作用。
心理因素性高血压的发病机制及临床表现
目前，焦虑、抑郁、睡眠障碍等引起高血压的机制尚不明确，可能的机制有：交感神经系统活性显着升高，引起周围动脉血管收缩及外周阻力增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活及内皮功能紊乱等。同时，抑郁评分高的患者其皮质醇分泌显着高于正常人，皮质醇可直接影响中枢神经系统（包括下丘脑、边缘系统等），引起交感神经系统兴奋，肾上腺髓质分泌增加，心排出量增加，血压升高。此外，睡眠剥夺还可增加胰岛素敏感性并通过降低瘦素、增加胃饥饿素而增加食欲，最终导致2型糖尿病和肥胖的发生，两者又是高血压的危险因素。
心理因素性高血压患者常表现为血压难以控制且波动较大，血压升高的程度从1、2级至3级不等，可表现为发作性或持续性升高。有时血压可骤然升高，血压水平多在3级以上，常伴随一系列躯体化症状，如头痛、头晕，恶心、出汗、胸痛、心悸、多尿等，临床表现酷似嗜铬细胞瘤。血压发作性升高非情绪、悲伤或惊恐所触发，且几乎所有严重的发作性高血压病例有异常严重的虐待、创伤史，或者自我心理防御性强、非常稳重的人格类型。发作持续时间一般从几分钟到几天、发作频率从一天数次到数月一次不等，发作间歇期血压正常或轻度增高，可无其他明显症状。
除血压升高之外常有不同程度的下述临床表现：抑郁患者多表现为情绪低落、思维迟缓、兴趣减退、消极观念及行为、疲劳或乏力、工作能力下降、睡眠障碍、食欲和体重改变、性欲和性功能改变、多部位的疼痛或不适等。以上症状可数个并存或仅突出表现单独一个症状。焦虑患者多表现为过度的、泛化的或难以控制的担心，烦躁不安、易激惹、注意力不集中、肌肉紧张、对噪音敏感、入睡困难、头痛、口干、心悸、过度通气引起的头晕和气促、上腹部不适、尿频及肩背部疼痛等。睡眠障碍可表现为入睡困难、睡眠浅、易醒、早醒、多梦或睡眠过多等。
心理因素性高血压患者往往表现出血压不稳、发作性血压升高等症状，心理因素如抑郁、焦虑、失眠等心理因素往往被忽略。一项研究显示，21例心理因素性高血压患者坚称自己高血压的发作与压力或情绪无关，但心理评价量表显示其高血压的发作与情绪有关。因此，要根据心理量表对心理因素作出初步评价，不能简单地根据患者自身的叙述或问答。
心理因素性高血压的临床诊治
心理因素性高血压的治疗包括药物治疗和非药物治疗，在常规降压药物基础上联合抗焦虑抑郁药物、生活方式干预和心理治疗可显着提高患者治疗的依从性，提高降压疗效，改善患者的生活质量。
目前，降压药物尚无一致的特别推荐。高血压合并焦虑抑郁患者在抗高血压药物基础上合并应用抗焦虑抑郁药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂。
发作性高血压的治疗包括降压药物治疗，心理药物治疗和心理干预治疗。急性发作时血压显着升高者建议应用静脉注射拉贝洛尔或硝普钠，和/或苯二氮卓类，或临床观察。急性发作时血压轻度升高者可口服可乐定和/或口服抗焦虑药物，或β受体加α受体拮抗剂（如拉贝洛尔）。预防轻度到中度患者发作可以β受体加α受体拮抗剂，但应注意应用于发作间歇期血压正常的患者会有低血压的风险。发作性高血压发作频繁影响患者生活者，加用抗抑郁药物（如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂即SSRI），也可以用β受体加α受体拮抗剂。或抗抑郁药基础上联合苯二氮卓类常可取得良好效果。此外，心理治疗、生物反馈和瑜伽均是可选择的治疗方法。还应注意，对发作性高血压诊断时，需首先排除嗜铬细胞瘤，必要时请精神科医生会诊。
作者：王浩
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