儿童系统性红斑狼疮和“不死癌症”能划等号吗？有何特点？如何治疗？

系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种以自身抗体阳性及多脏器受累为主要特征的慢性自身免疫性疾病，临床表现具有高度异质性。人们往往谈“狼”色变，将其称之为“不死癌症”，但两者真的能划等号吗？有何特点？如何治疗？本文介绍了关于儿童系统性红斑狼疮相关临床内容，供各位同道学习。

儿童SLE有哪些临床表现？

儿童SLE特指在18岁之前发病的SLE。目前全球发病率为每年（0.3~2.5）/10万，患病率为（1.9~34.1）/10 万，男女患病比为 1∶4~5。儿童SLE急性起病者与成人相比更多，器官损伤（特别是肾脏）发生率更高，病程更为迁延，且疾病本身和药物对患儿的生理及心理发育存在一定的影响，预后相对更差。

在开始发病时常常是缓慢的，可能在几周、几月，甚至几年内出现一些临床表现。临床表现无特异性，乏力、精神萎靡是SLE患儿早期最常见的临床表现，许多儿童系统性红斑狼疮病人有间断或持续发热、体重减轻、食欲减低。随着时间的进展，许多患儿出现了一些特殊的表现，这是由身体的器官受累而引起。皮肤和粘膜受损是十分常见的，可以有不同的皮疹，日光过敏（由日光照射而引起皮疹），鼻子和口腔粘膜溃疡。典型的蝶形红斑表现为颊部皮疹跨过鼻梁，出现在1/3至1/2的患病儿童。

另外，SLE患儿偶有脱发，有时有雷诺氏现象，表现为当暴露于冷环境时，手可以变红、变白、变紫。其他症状还有关节肿胀、僵硬，肌肉疼痛，贫血，容易出血，头痛，抽搐和胸痛。大部分SLE患儿存在不同程度的肾脏受累，而且是决定本病远期预后的一个主要因素。肾脏受累的主要表现是血压增高、血尿和浮肿，主要出现在足部、下肢和上眼睑。由于症状多种多样，容易漏诊误诊，所以应求助于小儿风湿免疫科。

虽然目前这种疾病无法得到根治，但通过正规科学治疗，制定个体化治疗方案，不仅病情可以得到控制，患儿可获得更好的预后及生活质量。

儿童SLE如何治疗？

SLE患儿的治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。据数据显示，成人SLE用药依从性为25%~57%，我国儿童用药及复查依从性则相对较高，与家庭支持密切相关。

01 糖皮质激素

激素是治疗儿童SLE的基础用药，应根据疾病活动度及受累器官的类型和严重程度制定个体化的用药方案，病情缓解后及时调整用量至相对安全剂量（≤5 mg/d）治疗，并采用控制疾病所需的最低剂量进行维持或逐渐减停。

• 对于轻度活动的SLE患儿，羟氯喹或非甾体抗炎药等效果不佳时建议短期使用小剂量糖皮质激素，例如小于0.5 mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素。

• 对于中度活动的SLE患儿，建议使用0.5~1.0 mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素进行治疗。当糖皮质激素控制不佳或难以减量时，建议联用免疫抑制剂或生物制剂。

• 对于重度活动的SLE患儿，建议使用≥1.0 mg/（kg·d）泼尼松或等效剂量的其他激素，最大剂量不超过60 mg/d联合免疫抑制剂或生物制剂进行治疗。当病情严重者可采用激素冲击治疗。

同时，值得注意的是，激素不良反应随剂量增加而增多。短期不良反应主要包括呕吐、行为改变和睡眠障碍，长期可导致患儿代谢紊乱、眼部和肌肉骨骼系统损伤，对患儿身心健康造成影响。临床医师需密切监测患儿病情活动和用药不良反应，病情缓解后及时调整激素用量至相对安全剂量。

02 生物制剂

目前较多证据支持的可用于治疗SLE患儿的生物制剂包括利妥昔单抗和贝利尤单抗。在维持治疗阶段，生物制剂可作为激素的助减剂避免其长期副作用。

利妥昔单抗可用于重度或难治性SLE患儿的治疗。当激素或免疫抑制剂治疗无效，尤其是肾脏、血液及神经系统受累者，静脉滴注利妥昔单抗可提高临床缓解率，改善免疫学指标，降低疾病活动度和激素用量，常见不良反应包括输液反应和感染，严重者表现为重度血细胞减少、中枢神经系统血管炎等。

贝利尤单抗是近年来被引入国内获批用于治疗 SLE 的新型药物，也是获得我国国家药品监督管理局 ( NMPA) 和美国食品药品监督管理局批准可用于 5 岁及以上SLE患儿的唯一生物制剂，用于治疗正在接受标准治疗的活动性、自身抗体阳性的 5 岁及以上SLE患儿。在使用生物制剂时需注意，其可能抑制 B 淋巴细胞或相关通路导致感染风险增加。

03 免疫抑制剂

免疫抑制剂的使用需根据SLE患儿脏器受累情况、疾病活动程度及药物安全性综合考虑。

• 对于伴有重要脏器受累的SLE患儿，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂，可提高诱导缓解成功率，改善脏器受累情况。

• 轻度SLE患儿不考虑使用免疫抑制剂，但对于伴有皮肤黏膜或关节症状的轻度活动性患者，可考虑使用甲氨蝶呤。

• 对于接受激素治疗的SLE患儿，因激素影响生长发育，当激素控制不佳，或无法将激素剂量调整至相对安全剂量以下时，联用免疫抑制剂可降低激素累积使用量，并有助于减少疾病复发。

图：不同免疫抑制剂治疗儿童SLE的优势、不良反应及常用剂量

在用药过程中，当单个免疫抑制剂治疗效果不佳时，在权衡用药不良反应后，可考虑加大免疫抑制剂用量、替换或联合其他免疫抑制剂进行治疗。

综上，对于SLE患儿，应该遵循“早期、规范、个体化”的治疗原则，最大程度地改善和延缓脏器损伤，尽可能减少药物副作用及对生长发育的影响，加强随访，改善预后。在SLE患儿进行药物治疗时，需定期监测，尤其注意药物（如激素和免疫抑制剂）对儿童生长发育、躯体外观、生殖功能和身心健康产生的影响。有数据显示，国外SLE患儿抑郁发生率为58.8%，自杀倾向率为13.7%，诊治过程中医务人员需注意与患儿及家属的交谈方式，加强心理安抚和鼓励，并进行专业心理知识和技能的学习。

参考资料

1. 中华医学会儿科学分会免疫学组 中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南.中华儿科杂志2021,59(12) : 1009-1024

2. 中国医学科学院北京协和医院儿科.中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》 解读. 协和医学杂志，2022，13 ( 3) : 412-420． doi: 10.12290 /xhyxzz.2022-0018．