Critical Care Medicine：急性呼吸窘迫综合征的心血管亚型

翻译 白吉佳/杨晓军 宁夏医科大学总医院

审校 吴健锋 中山大学附属第一医院

目的：通过对经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）结果和血流动力学参数的聚类分析，探讨急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者 循环衰竭亚型的特征和潜在的机制，并与目前定义的右心室功能障碍（right ventricular dysfunction，RVD）相比，描述它们与死亡率的关系。

设计：回顾性单中心队列研究。

地点：英国伯明翰大学医院重症监护室。

患者：2016年4月-2021年12月期间，在ARDS发病7天内接受TTE检查的ICU患者。

干预措施：无。

测量和主要结果：对801名患者进行了经胸超声心动图/血流动力学参数的潜在分类分析 （latent class analysis，LCA），这些患者年龄为62岁（四分位数范围，50 ~ 72岁），男性占63%， 90天死亡率为40%。确定了四种心血管亚型：第1类[占43%；主要是左心室和右心室（left and right ventricular，LV/RV）功能正常]、第2类（占24%；主要是收缩功能正常的右心室扩张）、第3 类（占13%，主要是收缩功能受损的右心室扩张）和第4类（占21%；主要是高心输出量，伴有左 室功能高动力状态）。四种亚型的特征和结局不同，1至4类的90天死亡率分别为19%、40%、 78%和59%（P < 0.0001）。经多变量logistic回归分析，与其他类RVD相比，第3类患者的死亡 率优势比（odds ratio，OR）最高（OR，6.9；95% CI，4.0 ~ 11.8）。不同的三变量模型在识别这 些潜在亚型时具有较高的诊断准确性。

结论：基于TTE参数的LCA在ARDS中确定了四种心血管亚型，它们与目前RVD定义的循环 衰竭机制和死亡率相关性更密切。

专家述评

急性呼吸窘迫综合征的心血管亚型

杨晓军 宁夏医科大学总医院重症医学科

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在ICU患者中很常见，死亡率较高。休克是ARDS预后不良的一个 标志。超声心动图研究表明，右心室功能障碍（right ventricular dysfunction，RVD）是ARDS心血管功能障碍的主要原因。

然而，RVD的定义因为ARDS异质性仍然存在问题，同时，没有一致的超声心动图定义。临床医生已经以二元方式使用右心室 （right ventricular，RV）大小或收缩功能的传统临界值来定义RVD，但尚未在ARDS人群中得到验证，需要一个简单的分类系统定义与 死亡率密切相关的一组亚群，为RV保护策略的试验提供依据。此外，尽管RVD是ARDS循环功能障碍的常见焦点，但左右心室相互依 赖性表明，分类系统不会只关注RV病理学。

在这项针对ARDS危重患者的大型研究中，心血管参数的LCA确定了四种具有不同特征和临床结果的亚表型。第1类为“保存的 RV”，与正常的心血管功能和生存率相关；第2类为“RV扩张，功能保持”，收缩功能和心输出量保持；第3类为“RV衰竭”，其特征是RV扩 张伴收缩功能障碍和低心输出量，与死亡率密切相关，右室进行性扩张可能通过将肌节拉伸到其最佳交互能力以上而导致收缩功能 障碍和低心输出量，感染性心肌病导致的内在收缩力下降也可能是这个原因；最后，第4类为“超动态”，其特征是不存在于新冠肺炎 ARDS中，但似乎与最近一项败血症超声心动图研究中存在的高死亡率组相匹配，与高心输出量状态和死亡率相关。

目前尚不清楚ARDS亚表型衍生的心血管亚表型是死亡率的决定因素，还是仅仅是心外疾病严重程度的信号，与亚表型相关的分 层治疗是否会导致异质性治疗反应的不同。尽管如此，排除先前存在心室功能障碍，以确定急性疾病对正常心脏的影响仍然具有预测 循环衰竭表征的重要意义。尽管有心肺合并症的患者也包括在内，但敏感性分析表明，它们对亚表型的衍生没有显著影响。尽管超声 心动图的时间没有标准化，但如果在前7天内早期或晚期进行TTE，亚表型的患病率、特征和死亡率没有什么不同。由于RV损伤可能是 一个不断发展的过程，尽管在接受第二次经胸超声心动图检查的少数患者中，大多数患者仍处于相同的亚型，因此ICU入院期间的亚 型稳定性需要进行系列超声心动图的前瞻性研究。

这篇对ARDS循环衰竭机制的研究是无偏见、数据驱动、非二进制和多模式方法的首次描述，并确定了四种亚表型，它们具有明确 的分离性，敏感性分析的稳定性，基于病理生理学原理，以及与死亡率的相关性，这些相关性具有潜在的临床实用性，因为它们可以仅 使用少数常用测量的TTE或临床变量即能可靠地得出。

如上所述，ARDS的循环衰竭机制各不相同，但休克的结果是一致的。无论在哪种亚表型中，使用选择性血管升压药、肺血管舒张 剂或机械循环支持等更好地解决病理生理学问题，是非常重要的。俯卧位通气或液体负平衡策略的早期干预是否可以缓解从补偿性 RV扩张状态到RV衰竭的转变，也值得研究。

专家述评

为何要区分ARDS的不同亚型？

杜斌 北京协和医院内科

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重症患者常见的临床综合征，具有很高的罹患率和病死率。迄 今为止，除小潮气量通气外，尚未能证实其他药物及非药物治疗措施的临床获益。因此，针对ARDS患者的亚型分析已经成为近年来临 床研究的热点。

Calfee等人采用潜在类别分析（latent class analysy，LCA）技术，根据多项生理指标的差异将ARDS分为高炎症和低炎症两种亚型， 并通过多个数据库验证了以上两种亚型的预后富集（prognostic enrichment）及预测富集（predictive enrichment）作用。

来自英国伯明翰大学的Chotalia等人则根据经胸心脏超声检查（transthoracic echocardiography，TTE）的9项指标，将801名ARDS患 者分为4种亚型，即右室功能保留型、右室扩大但功能保留型、右室功能衰竭型及高动力型。作者认为，与目前普遍使用的右室功能障 碍定义（如急性肺心病，右室扩大，右室扩大合并中心静脉压升高，右室收缩功能障碍等）相比，上述分型与ARDS患者循环功能衰竭的 机制更为相符，且具有更高的判断预后价值。

区分不同ARDS亚型的目的包括预后富集及预测富集。所谓预后富集，指将ARDS区分为临床结局不同的亚型。需要指出的是，单 纯预测预后并非区分亚型的主要目的，因为临床医生已有众多指标可用于准确判断临床预后。预后富集的主要目的在于寻找某个亚 型的患者（通常为死亡风险更高的亚型）可能获益于某些特异性治疗措施。从这一点上讲，其目的与预测富集其实并无区别。有趣的 是，从未有研究证实ARDS病情严重程度与某个特异性治疗的效果相关。所谓预测富集，则是指寻找可能从某些特异性治疗措施获益 的临床亚型，用于指导个体化的临床治疗。

事实上，将疾病或临床综合征分为不同亚型的做法由来已久。根据病理生理的不同表现，我们将休克分为低血容量性、心源性、分 布性和梗阻性4种亚型，并针对不同类型的休克采取不同的输液和血管活性药物治疗策略。根据致病微生物的不同，我们将感染分为 细菌感染、真菌感染和病毒感染等，并据此使用不同的抗感染药物。

既往也曾根据ARDS病因（肺源性与肺外源性）、影像学表现（局灶性与弥漫性）、力学特征（可复张性大与小）、病程的不同阶段（早 期与晚期）等将ARDS分为不同亚型，近年来则更多采用LCA等新的分类方法进行ARDS的分型。遗憾的是，上述分型与多种临床治疗 措施疗效之间的相关性，大多仅依靠回顾性研究验证，极少数前瞻随机对照试验的阳性结果（如皮质激素治疗晚期ARDS）也从未得到 后续临床试验的证实。

依据上述原则，我们需要重新审视Chotalia等人此项研究的临床价值。首先，区分ARDS不同临床结局的意义有限；其次，研究者并 未探讨ARDS临床分型与治疗措施疗效之间的相关性，因此缺乏对临床治疗的指导意义。此外，作者强调了根据TTE指标区分的亚型 更加符合循环功能衰竭的发病机制。然而，右室扩大但功能保留型的特点为右室轻度扩大但收缩功能正常，心脏指数正常，而右室功 能衰竭型则表现为右室显著扩大伴收缩功能障碍，心脏指数降低，可见后者其实是前者病情进行性恶化后的表现，其预后自然更差。 从预后判断价值上看，诊断急性肺心病主要根据右室扩大的程度，并不考虑心脏收缩功能，因此患者死亡风险相对较低[比数比（odds ratio，OR）为2.42]；而一旦合并右室收缩功能障碍，即诊断右室扩大及功能障碍（RV dilation and impairment，RVD&I），患者预后与右室 功能衰竭型并无显著差异（OR分别为6.0和6.9），这一结果也符合我们对于ARDS合并右室功能障碍的认知。

ARDS患者分型仅仅是手段，其真正目的在于帮助临床医生理解ARDS发病机制，进而指导个体化的治疗方案。遗憾的是，在这一 点上，Chotalia等人的研究并未提供新的证据和思路。