肺癌纵隔淋巴结转移分期评估腔内超声联合纵隔镜更敏感

　　荷兰莱顿大学医学中心肺科学系安内玛（Annema）等的多中心随机对照研究显示，对于CT和氟脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射体层摄影（PET）检查提示具有切除可能的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，与单纯行纵隔镜检查相比，纵隔镜联合腔内超声检出纵隔淋巴结转移的敏感性较高，可减小患者行不必要开胸术的比例（图）。相关论文11月23日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2010, 304(20): 2245]。[3120101] （思睿）

　　美国爱荷华大学医院胸心外科系扬内托尼（Iannettoni）教授：对于部分不能从手术获益的肺癌患者，准确的术前分期可避免其接受不必要的外科干预。Annema的这项试验与之前研究结果一致，提示腔内超声检查用于术前纵隔淋巴结分期评估是可行的。

　　然而，从技术观之，虽然内镜的出现使阳性和阴性预测值都得到改善，但这建立在操作人员具备精湛技术的基础上。Annema等的研究是在三级医院内开展的，这些医院进行超声内镜（EUS）或支气管内超声（EBUS）检查的技术水平可能高于社区医院，但胸部外科手术大部分却是由社区医院完成，所以将 EUS或EBUS技术应用到大规模人群的检查时，是否能得到与此研究相同的结果，这是很重要的问题。

　　注：a处数据基于仅进行腔内超声者与总例数（123例）的比较，b处数据基于行腔内超声+纵隔镜者与总例数的比较

　　图 肺周围淋巴结示意图

　　将来，对于胸部肿瘤患者，EUS或EBUS或许因其能使患者并发症发生率和医疗开支降低、提升患者满意度而取代纵隔镜，但在这项技术能在所有医疗中心的胸部手术中得到常规应用或接受此操作的患者能在专门的中心得到医疗护理之前，纵隔镜检查分期仍是术前评估的金标准。[3120102]

　　 　 评论

　　广东省中山大学肿瘤防治中心傅剑华教授：分期治疗是肺癌综合治疗和个体化治疗的基本原则之一，准确分期对指导肺癌治疗具有极其重要的意义。目前，所有影像学检查对纵隔淋巴结转移的评价效果均不令人满意，需要解答的问题有：纵隔镜手术和超声内镜下淋巴结活检孰优孰劣？更加微创的超声内镜能否取代纵隔镜行纵隔淋巴结活检术，确定肺癌N分期？发表在JAMA杂志上的这项ASTER研究较好地回答了这些问题，为NSCLC临床分期策略提出了新标准。

　　然而，ASTER研究也存在问题。首先，文章中未提及分期前对原发肿瘤的确诊方法，是细胞学？组织学？还是两者结合进行确诊？因为在非必须开胸但已行开胸术的患者中，有1例小细胞肺癌、2例肺良性疾病患者，这说明术前对原发灶的诊断存在误诊。

　　其次，在试验设计方面，一组为纵隔镜手术，另一组对超声内镜下活检未发现淋巴结转移者补充进行纵隔镜手术，后者显然应用了更多分期手段，其评估纵隔淋巴结转移的敏感性较高似乎是可以预计的。因此，ASTER研究在很大程度上是一项验证性研究，而非探索性研究。

　　最后，文中没有详细比较超声内镜和纵隔镜手术对于纵隔不同部位淋巴结转移诊断价值的不同优势，亦未列出假阴性的淋巴结属于哪一站。由于解剖空间的限制和检查器械本身的局限性，超声内镜难以到达第5、第6组淋巴结，而纵隔镜手术无法检查下纵隔淋巴结（第8、第9组）（图），因此比较这两种分期策略虽然意义很大，但后者实际上是对前者的补充和发展