剧情神反转,P2Y12受体抑制剂怎么转换患者获益更佳?
2017-12-30 佚名 医学界心血管频道
SCOPE研究得出了与TOPIC研究不一样结论,我们该如何看待呢?且看本文细细道来~
SCOPE研究得出了与TOPIC研究不一样结论,我们该如何看待呢?且看本文细细道来~
1.SCOPE研究介绍
SCOPE研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究,旨在评估行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗的ACS患者转换P2Y12受体抑制剂治疗在3个月内的心血管事件和短期预后,其研究结果于2017年7月发表于《欧洲介入杂志》(EuroIntervention,影响因子:5.193)[1]。
该研究于2016年2月-4月纳入了1363例PCI治疗成功的成年ACS住院患者,收集患者入组时的基线特征、住院/随访期间的药物治疗、主要临床事件以及急诊入院到临床随访期的抗血小板治疗的数据,比较不同双联抗血小板治疗(DAPT)治疗方案的不良事件发生风险:
① 维持上一代(氯吡格雷/噻氯匹啶)/新一代(普拉格雷/替格瑞洛)P2Y12受体抑制剂治疗;
② 降级治疗(由新一代转用上一代P2Y12受体抑制剂);
③ 升级治疗(由上一代转用新一代P2Y12受体抑制剂);
④ 改变治疗(同一代P2Y12受体抑制剂转换)。
研究的主要评估指标为主要不良心脑血管事件(死亡、心肌梗死、支架血栓和卒中/一过性脑缺血发作的复合事件,MACE)和净不良心脑血管事件(主要不良心脑血管事件和任何出血的复合事件,NACE)。结果显示,除死亡事件以外,住院期间降级治疗患者其他不良事件的相对发生率均最高,而升级治疗患者这些不良事件的发生率均为0。
图1:住院期间维持治疗以及转换治疗患者的NACE、MACE和单个不良事件的相对发生率
此外,随访期间的结果与住院期间基本一致,其中在NACE发生率方面,降级组有10例(22.7%)、改变组仅2例(4.3%)、而升级组则为0(降级 vs. 升级治疗:OR 25.2;95% CI 1.4-242.9;P=0.02),多因素分析显示NACE发生的主要预测指标为降级治疗(OR 2.2;95% CI 1.1-4.6;P=0.04)。
图2:临床随访阶段,各组患者不良事件的相对发生率
研究结论
由此可得出结论,由氯吡格雷向新型P2Y12受体抑制剂转换是安全的,但是在ACS早期新型P2Y12受体抑制剂降级转换与不良事件发生率上升有关。
2.截然不同的结果,SCOPE研究引发热议
可以说,SCOPE研究结果是一个非常有趣,因为它与2017年《欧洲心脏杂志》上发表的TOPIC研究结果[2]并不一致,后者发现与维持新一代P2Y12受体抑制剂治疗相比,ACS患者在ACS后1个月降级治疗复合不良事件发生风险下降。
这两个研究得出如此不同的结论,引起了心血管界的广泛讨论,其中,比较有代表性的观点出自TOPIC研究同期述评:
比利时鲁汶大学的Sinnaeve教授指出,TOPIC研究仅有借鉴意义,并不能作为临床用药参考[3],最重要的原因是,TOPIC研究的复合事件中,除了出血事件外,降级治疗与维持治疗的其他单独项的发生风险没有显着差异。
虽然ESC指南推荐在 ≥ 75岁患者普拉格雷维持治疗剂量减半至5 mg/d,但是研究中维持治疗组所有患者的普拉格雷剂量均为10 mg/天,≥ 75岁患者可能出血风险上升,而文中并没有单独列出这些患者的出血事件[3]。这或许能够部分解释两个研究得出的不同结论。
此外,TOPIC研究作为单中心,小样本量的研究存在较大的局限性,相对来说,多中心,样本量更大的SCOPE研究的结论——在ACS早期P2Y12受体抑制剂降级转换导致不良事件发生率上升更为可信,提示早期不可常规换药,新型P2Y12受体抑制剂的持续使用可给患者带来长远获益。
国内外权威指南一致推荐对于没有禁忌症的急性冠脉综合征(ACS)患者,无论初始治疗策略如何,推荐新型P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90mg每日两次),联合阿司匹林治疗,包括已使用氯吡格雷治疗的患者(当使用替格瑞洛时,应停用氯吡格雷)[4、5]。
原始出处:
1. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study[J]. European Heart Journal, 2017, 38: 3070–3078.
2. De Luca L, D’Ascenzo F, Musumeci G, et al. Incidence and outcome of switching of oral platelet P2Y12 receptor inhibitors in patients with acute coronary syndromes[J]. EuroIntervention, 2017-07-20, 13(4): 459-466.
3. Sinnave PR, Van de Werf F. Clopidogrel instead of prasugrel or ticagrelor after 1month in stabilized ACS patients: back to square one for DAPT?[J] European Heart Journal, 2017, 38: 3079-3081.
4. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC.Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. European Heart Journal, 2017-08-26, doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].
5. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 382-400.
作者:佚名
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