王拥军：原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——新概念，新希望
2014-05-23 王拥军 天坛国际脑血管病会议
女人都爱化妆品，但我夫人却很舍不得在化妆品上花费。“只选对的、不选贵的”是她在这件事上的信条。前两天听她给我讲了一个有意思的试验。 这个试验的体验者是一位美容编辑，她挑选了妮维雅滋润面霜和海蓝之谜保湿面霜作为试验品。1911年，德国推出了妮维雅滋润面霜，历经一个世纪，其主要成分甘油等没有什么改变；海蓝之谜则有着“复颜神器”之称，是全球第一奢侈护肤品牌，诞生于半个世纪前，其发明者是航天物理学家
女人都爱化妆品，但我夫人却很舍不得在化妆品上花费。“只选对的、不选贵的”是她在这件事上的信条。前两天听她给我讲了一个有意思的试验。
这个试验的体验者是一位美容编辑，她挑选了妮维雅滋润面霜和海蓝之谜保湿面霜作为试验品。1911年，德国推出了妮维雅滋润面霜，历经一个世纪，其主要成分甘油等没有什么改变；海蓝之谜则有着“复颜神器”之称，是全球第一奢侈护肤品牌，诞生于半个世纪前，其发明者是航天物理学家麦克斯·贺伯（MaxHuber）博士。两款化妆品价格相差100倍，那么功效差别又会有多大呢？
美容编辑用了30天时间，每天坚持在左脸使用妮维雅滋润面霜，右脸使用海蓝之谜保湿面霜。为了保证准确性，试验开始前这位编辑还特意去做了专业的3维皮肤测试，包括测量皱纹、晒伤、红肿和孔径等。
30天过去，试验结束了。美容编辑再次接受了专业皮肤测试。根据扫描的结果，使用妮维雅滋润面霜的左脸脸部肌肤状态要整体好于使用昂贵的海蓝之谜保湿面霜的右脸，不仅细纹明显减少，红血丝也减少很多。
我相信美容编辑在做这个试验的时候尽量让自己站在客观、中立的立场，我也宁愿相信这个测试结果是真实的，但是我不认为这会在一定程度上影响海蓝之谜的销量，因为这个品牌故事和它所制造的需求太诱人了。
打开海蓝之谜的官网，就可以看到创始人麦克斯博士被化学品意外灼伤，于是开始潜心探索修复容颜的方法并最终在海洋中找到灵感的故事。而源自海洋、发酵海藻提取物，并被名流巨星秘密珍传的产品描述又激发了女人追求自然元素、从众的内心需求。
打开海蓝之谜的官网，就可以看到创始人麦克斯博士被化学品意外灼伤，于是开始潜心探索修复容颜的方法并最终在海洋中找到灵感的故事。而源自海洋、发酵海藻提取物，并被名流巨星秘密珍传的产品描述又激发了女人追求自然元素、从众的内心需求。
概念营销被认为是营销理论的一次革命，它着眼于消费者的理性认知与积极情感的结合，通过导入消费新观念来进行产品促销。
迈克尔·布隆伯格（Michael Bloomberg）在美国可以称得上是一位传奇人物，在他显赫的履历中，除了连任三届美国纽约市长，还有一个就是创建了美国彭博新闻社（Bloomberg News）。彭博社成立于1981年，当时主要竞争对手包括路透社等一批顶级通讯社，但是很快彭博社就超越了路透社等前辈，成为全球最大的财经资讯公司，它的约130家新闻分社遍布世界各地。
迈克尔·布隆伯格（Michael Bloomberg）在美国可以称得上是一位传奇人物，在他显赫的履历中，除了连任三届美国纽约市长，还有一个就是创建了美国彭博新闻社（Bloomberg News）。彭博社成立于1981年，当时主要竞争对手包括路透社等一批顶级通讯社，但是很快彭博社就超越了路透社等前辈，成为全球最大的财经资讯公司，它的约130家新闻分社遍布世界各地。
有评论说布隆伯格是堪比乔布斯的创造“需求”的大师。创办彭博社是布隆伯格的第二次创业，当时美国经济正处在一个艰难的转型期，布隆伯格意识到人们对资讯及时性和准确性的要求越来越高，服务业的比重也在变得越来越大，而计算机的使用将所有的信息电子化后可通过网络以最为简便的方式传输给用户，这将是一个趋势，也是一个巨大的市场。于是新公司开始研究数据终端机，1982年终端机终于上线，尽管当时路透社和道琼斯等老牌财经资讯服务商也为客户提供数据，但是“彭博终端机”的出现，使彭博社成为了一家“一站式资讯提供商”，可以为客户提供“一键”式便捷服务。最终美林证券以3000万美元购买了彭博30%的股份，此后的10年，公司始终以令人惊异的40%的年增长率高速增长。
读过一本书叫《需求：缔造伟大商业传奇的根本力量》，书中有一句很经典的话：“真正的需求，潜藏在人性因素与其他一系列因素的相关关联之中。”而这一系列因素包含金钱与情感成本、社会规范、基础设施、产品设计、沟通方式等。竞争中，之所以常常会感到山穷水尽，其实往往是被难以创造的新的需求所困扰。
卒中的医疗实践中，经常也有山穷水尽的时候。卒中的治疗和预防一直与病因和发病机制相关联，不同的病因和发病机制有着不同的急性期治疗和二级预防措施，因此，原因不明的隐源性卒中（cryptogenic strokes）的防治困难重重。
2014年4月1日，Lancet Neurology发表了一篇Robert Hart教授具有新概念意义的文章，这篇文章全文在阐述一个全新的缺血性卒中的概念：原因不明的栓塞性卒中（embolic strokes of undetermined source，ESUS），这个概念有可能为隐源性缺血性卒中（cryptogenic ischaemic strokes）的治疗带来新的曙光。
Hart RG1, Diener HC2, Coutts SB3, Easton JD4, Granger CB5, O'Donnell MJ6, Sacco RL7, Connolly SJ8; Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group.Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct.Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429-38. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
隐源性卒中是指使用标准临床检查程序之后，仍然不能找到确切病因的卒中。所谓标准检查程序包括：脑结构影像［磁共振成像（MRI）或重复计算机断层扫描（CT）］；脑血管影像［磁共振血管成像（MRA），计算机断层扫描血管成像（CTA）,颈部血管超声（CD）+经颅多普勒（TCD）或血管造影］；12导联心电图和远程心电图；经胸超声心动图；必要的实验室检查（血小板、凝血象、血脂和糖化血红蛋白等）。
占整个缺血性卒中1/4的隐源性卒中患者的大多数病灶为栓塞性病灶（非腔隙性梗死），诊断出栓塞的病因至关重要，常见的栓塞的病因包括卵圆孔未闭（PFO）的心源性栓塞、瓣膜病的栓塞、主动脉弓斑块的栓塞和颈动脉斑块的栓塞（图1～2）。
图1 栓塞性卒中的常见原因
图2 基于原因不明的栓塞性卒中的缺血性卒中分型
尽管已经明确了一些栓塞性卒中的原因，但还有一些栓塞性卒中原因不明，但是无论原因是否清晰，在影像学上可以明确哪些患者是栓塞性卒中。
一般认为，这些以栓塞为特点的隐源性卒中大多数源于没有查明的心脏的病因，因此治疗应该按照心源性卒中给予抗凝治疗。基于这个基本概念，国际上即将发起两项大型临床试验来比较新型口服抗凝剂在ESUS二级预防上是否优于指南中推荐的阿司匹林。
占整个缺血性卒中1/4的隐源性卒中患者的大多数病灶为栓塞性病灶（非腔隙性梗死），诊断出栓塞的病因至关重要，常见的栓塞的病因包括卵圆孔未闭（PFO）的心源性栓塞、瓣膜病的栓塞、主动脉弓斑块的栓塞和颈动脉斑块的栓塞（图1～2）。
图1 栓塞性卒中的常见原因
图2 基于原因不明的栓塞性卒中的缺血性卒中分型
尽管已经明确了一些栓塞性卒中的原因，但还有一些栓塞性卒中原因不明，但是无论原因是否清晰，在影像学上可以明确哪些患者是栓塞性卒中。
一般认为，这些以栓塞为特点的隐源性卒中大多数源于没有查明的心脏的病因，因此治疗应该按照心源性卒中给予抗凝治疗。基于这个基本概念，国际上即将发起两项大型临床试验来比较新型口服抗凝剂在ESUS二级预防上是否优于指南中推荐的阿司匹林。
第一个即将启动的临床试验是德国Essen大学Hans-Christoph Diener发起的试验，这项被命名为凝血酶抑制剂达比加群酯相较于阿司匹林应用于原因不明的栓塞性卒中患者卒中二级预防的随机评估（RE-SPECT ESUS） 的研究是一项国际多中心、双盲、双模拟的随机试验，全球计划入组既往3个月发病的6000例ESUS患者。试验采用优效设计，比较两个不同剂量达比加群和阿司匹林（100 mg/d），患者年龄低于75岁，肾功能正常，使用达比加群150 mg，2次／日；如果患者＞75岁，肾功能减退，使用达比加群110 mg，2次／日。本试验是事件驱动的临床试验，治疗时间是6个月至3年，主要终点事件是卒中复发和全身栓塞性事件。
另一项即将启动的临床试验是加拿大McMaster大学人群健康研究院Robert Hart教授发起的，这个试验同样采用优效设计，比较另外一个新型口服抗凝剂利伐沙班和阿司匹林对于ESUS二级预防的效果。
应Hart教授的邀请，我会在2014年5月5日飞到巴黎，在戴高乐机场的希尔顿酒店（Hilton Paris Charles De Gaulle Airport）参加一天方案讨论会。把会议选在机场召开，可见对这个新概念和新试验的急迫需求。
这个以法兰西第五共和国总统命名的机场必将成为这个新概念起飞的地方，它也会见证这个新概念为卒中医疗带来的新希望。
参考文献:
参考文献:
Hart RG1, Diener HC2, Coutts SB3, Easton JD4, Granger CB5, O'Donnell MJ6, Sacco RL7, Connolly SJ8; Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group.Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct.Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429-38. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
原文载自：中国卒中杂志.2014, 9(5):365-9
作者：王拥军
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