JACC Cardiovascular Imaging：肺动脉高压患者左心室充盈压的超声心动图评估

肺动脉高压（PH）最常见的病因是左心疾病，被定义为后毛细血管PH。较少见的是由毛细血管前疾病引起的PH，例如肺血管疾病、肺间质疾病或慢性血栓栓塞。将毛细血管前或后PH分类的黄金标准是右心导管检查（RHC）。超声心动图是非侵入性诊断PH的一线工具。根据美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管影像学协会（EACVI）的建议，可以使用二尖瓣早舒张期速度（E）与侧向环速度（侧向e′）之比来区分毛细血管前和毛细血管后PH，其中侧向E/e′的截止值小于8表示毛细血管前PH，而大于13表示毛细血管后PH。本研究测试了左心房（LA）储备应变作为左心室（LV）充盈压力的新参数是否可与其他指标结合使用，以改善对疑似PH患者的毛细血管前和毛细血管后PH的区分。

从2014年到2019年，本研究对因怀疑心力衰竭或PH引起的呼吸困难而在奥斯陆大学医院心脏科进行RHC的123名患者。使用Vivid E9或E95超声心动图扫描仪进行超声心动图检查，并从心尖4腔视图测量LA储备应变。由于患者的临床情况或其他问题，本研究排除了123名患者中的5名。在剩下的118名患者中，110名患者（93％）的LA储备应变可测量，106名患者（90％）的侧向E/e′可测量，110名患者（93％）的三尖瓣反流速度可测量。在96名105名窦性心律患者中，可以测量二尖瓣E/A比（91％）。49 名患者的超声心动图数据是在RHC的同时获得的，61 名患者是在RHC术后 24 小时内获得的。使用>2.8 m/s作为PH的截止值，并评估了PH的其他超声心动图征象。根据该研究期间的接受定义，PH被定义为平均肺动脉压力＞25 mm Hg，当肺毛细血管楔压≤15 mm Hg时为毛细血管前。

在110名可测量LA应变的患者中（年龄59岁；男性54％），91名患者被超声心动图诊断为PH。RHC证实了78名患者的PH（33例为毛细血管前，45例为毛细血管后PH），32名患者未显示PH。与毛细血管前PH相比，毛细血管后PH患者的左室射血分数（LVEF）较低（33％ vs 59％），LA储备应变较低（10％vs 26％），侧向E/e′较高（侧向E/e′：18 vs 7）。在91名超声心动图诊断为PH的患者中，使用16％作为截止值的LA储备应变在所有单一参数中表现最佳，可区分正常或增高的LV充盈压力。

二尖瓣E/A与LA储备应变相结合可将正常和增高的LV充盈压力区分开，准确率为85％。该分析包括13名心房颤动患者，其中LA储备应变被用作单一参数。单独使用侧向E/e′的准确率较低，因为在20名患者中存在介于8和13之间的不确定值，而且存在无法测量的情况（n = 10）。将分析限制在侧向E/e′小于8或大于13的61名患者中，将正常和增高的LV充盈压力区分开的准确率为86％，这与91名患者中二尖瓣E/A和LA储备应变组合的准确率相当。与LA体积指数相比，LA储备应变的准确率为68％。

本研究建议结合二尖瓣E/A和LA储备应变，如图1所示。与ASE/EACVI的建议2,4类似，所提出的算法从二尖瓣E/A开始，与已建立的算法的相似性应有助于实施。作为LV充盈压力的标志物，LA储备应变的准确性优于LA体积指数，因此后者未被包括。

图 1. 在怀疑毛细血管前 PH 时通过超声心动图估计左室充盈压的建议算法。LA = 左心房；LV = 左心室；PH = 肺动脉高压。

由于超声心动图检查具有低成本且易于获取的特点，因此非常适合作为怀疑毛细血管前PH患者的初步检查。然而，在确诊毛细血管前PH和在制定治疗决策时，仍需要进行右心导管检查。对于合并毛细血管前和毛细血管后PH的诊断也需要右心导管检查。

本研究在单个中心进行，且毛细血管后PH患者中保留了正常左室射血分数（LVEF）的患者相对较少。有46名患者的LVEF降低，其中6名患者患有毛细血管前PH。LA储备功能与LV收缩功能相关，因此，对于评估PH患者LV充盈压力的最佳LA应变截止值尚待解决，尤其是对于保留LVEF的患者。所提出的算法仅适用于怀疑患有毛细血管前PH的患者，而不适用于评估LV充盈压力的一般方法。需要进行前瞻性、多中心的研究以验证该算法是否具有普适性并适合临床实践的应用。

备注：

左心房（LA）储存应变是心脏超声心动图（常用于心脏检查）中的一个参数，用于评估左心房的功能和运动情况。它通常是通过二维超声心动图和组织多普勒成像（Tissue Doppler Imaging，TDI）来测量的。

左心房储存应变是指左心房壁在舒张期（心脏舒张时血液充满心脏）和收缩期（心脏收缩时将血液推出）之间的变化程度。它反映了左心房在心脏舒张和收缩期间的变形和伸展能力。通常，左心房在舒张期会发生膨胀，充满血液，而在收缩期则会收缩将血液推出。左心房储存应变可以量化左心房在这一过程中的变形程度，从而评估左心房的功能和健康状态。

左心房储存应变通常以百分比（%）的形式表示，可以分为舒张期储存应变（LA reservoir strain）和收缩期储存应变（LA contraction strain）。舒张期储存应变反映了左心房在舒张期间的膨胀程度，而收缩期储存应变反映了左心房在收缩期间的收缩能力。左心房储存应变的正常范围和异常值可以提供重要的临床信息，对心脏疾病的诊断和治疗具有指导意义。

参考文献：

Inoue K, Andersen OS, Remme EW, Khan FH, Andreassen AK, Skulstad H, Gude E, Smiseth OA. Echocardiographic Evaluation of Left Ventricular Filling Pressure in Patients With Pulmonary Hypertension. JACC Cardiovasc Imaging. 2024 Jan 28:S1936-878X(24)00024-X. doi: 10.1016/j.jcmg.2023.12.004. Epub ahead of print. PMID: 38340138.