Lancet Infect Dis：铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素的结构化降阶梯治疗用于由肠杆菌引起血流感染患者的有效性和安全性评估

不适当的抗菌药物治疗会造成侵袭性感染患者的死亡率增加；因此，推荐在严重感染的患者中经验性性使用广谱抗生素治疗，以确保病原微生物的适当覆盖。然而，广谱抗生素会增加选择压力，有助于多重耐药菌的传播。尤其是使用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素，不仅造成选择压力，还可诱导铜绿假单胞菌耐药机制的表达，并与引起艰难梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险的增加有关。因此，降阶梯治疗是一种抗生素的管理策略，即对于最初接受广谱抗生素治疗的患者，一旦感染原因已知，建议将其降级为窄谱药物用，目的是减少微生物的选择压力，以促进控制抗生素的耐药性。但目前缺乏足够的证据证明降阶梯治疗的有效性，我们的目的是确定在由肠杆菌引起菌血症的患者中，从抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素降阶梯至窄谱抗生素是否优于继续使用抗假单胞菌抗生素。

研究方法：本研究为一项在西班牙21家医院进行的开放标签，实效性，随机试验。符合入组的条件为经验性接受抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素治疗的由肠杆菌引起血流感染的患者，并对其中一种降阶梯治疗方案敏感。患者按照1：1比例被随机分配，降阶梯组为根据敏感性依次降阶梯为氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（仅限尿路感染）、头孢呋辛、头孢噻肟或头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸、环丙沙星或厄他培南；对照组为继续使用经验性抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素。两组均允许进行口服序贯。主要结局指标是基于改良意向治疗（mITT）人群（接受至少1剂研究药物），在治疗结束后3~5天的临床治愈率。对所有参与者进行安全性评估。当治愈率绝对差异的95% CI的下限高于-10%的非劣效性界值时，则具有非劣效性。

研究结果：在2016年10月5日至2020年1月23日期间，对2030例患者进行了筛查，其中171例被随机分配至降阶梯组，173例被分配至对照组。mITT人群包括降阶梯组164例（50%）患者，对照组167例（50%）患者。降阶梯组148例（90%）患者达到临床治愈，对照组148例（89%）患者达到临床治愈（风险差异，1.6%，95% CI -5.0~8.2）。降阶梯组报告219例不良事件，对照组报告175例不良事件，其中降阶梯组的53例（24%）以及对照组的56例（32%）被认为是严重不良事件。在60天的随访期中，降阶梯组的164例患者中有7例（5%）死亡，对照组的167例患者中有9例（6%）死亡。没有与治疗相关的死亡。

主要和次要终点结果

两组患者临床治愈率和不良事件发生率

研究结论：在由肠杆菌引起血流感染的患者中，进行抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素的降阶梯治疗，非劣于继续使用经验性抗铜绿假单胞菌抗生素。

原始出处：

Efficacy and safety of a structured de-escalation from antipseudomonal β-lactams in bloodstream infections due to Enterobacterales (SIMPLIFY): an open-label, multicentre, randomised trial. Lancet Infect Dis. 2024 Apr;24(4):375-385. doi: 10.1016/S1473-3099(23)00686-2. Epub 2024 Jan 9. PMID: 38215770.