梁寒：2019年胃癌外科及围手术期治疗进展盘点

第5版日本胃癌治疗指南中，早期胃癌内镜下治疗的标准适应证为：直径<2cm，非溃疡、分化型cT1a。扩大适应证包括①直径>2cm，非溃疡、分化型cT1a；②直径<3cm、溃疡、分化型cT1a；③直径<2cm，非溃疡、未分化cT1a。

2019年3月第91届日本胃癌学会年会期间报告了JCOG0607研究结果，这是一项在日本开展的回顾性研究，共收集了470例符合扩大适应证①、②，并采取了内镜治疗的早期胃癌随访资料。患者的5年总生存和无复发生存分别是97.0%和96.9%。另一项类似的研究（JCOG1009/1010）同样采取非随机回顾性研究收集了来自日本51个医疗机构，符合扩大适应证③的325例接受内镜治疗的早期胃癌病例，其随访结果在2019年ASCO年会上发布。因此，预计在未来的第6版日本胃癌治疗指南中，扩大适应证①、②、③将被调整为标准适应证。

2019年4月出版的“韩国胃癌治疗指南2018版”中将扩大适应证仅作为弱推荐。由于我国开展早期胃癌内镜下治疗的时间较短且水平参差不齐，因此未来需要我国自己的数据验证扩大适应证的合理性。

由于居民脂肪类食物摄入量的持续增加，国内食管胃结合部腺癌（EGJ）的发病离呈直线上升趋势，有关EGJ腺癌的手术入路及合理的淋巴结清扫范围一直存在争议。

2019年3月第91届日本胃癌学会年会期间大阪大学Nashimoto教授报告了由日本胃癌学会和食管癌学会共同开展的一项前瞻性多中心研究结果。可评估的病例358例，涉及食管胃结合部的No19、No20、No110、No112组淋巴结转移率分别是5.4%、4.8%、9.3%和3.4%。研究结果提示，当EGJ肿瘤侵犯食管>4cm(含食管鳞癌)，应该采取经右胸手术入路，清扫No1、No2、No3a、No7、No8a、No9、No11p、No19、No20、No106rec、No107、No108、No109、No110、No111和No112组淋巴结。如果EGJ腺癌侵犯食管≤2cm，应该采取经腹食管裂孔手术入路。同时清扫上腹部淋巴结，包括No1、No2、No3a、No7、No8a、No9、No11p、No19、No20组淋巴结。该研究结果进一步验证了JCOG9502研究的结论，该研究选取侵犯食管下端<3cm的EGJ腺癌病例，随机分成经腹手术入路和经胸腹联合手术入路组。经腹手术入路组患者接受了D2+腹主动脉旁淋巴结，经胸腹联合入路组患者还清扫了下纵膈淋巴结。随访10年结果显示，经腹和经胸腹联合手术入路患者的10年总生存率分别是37%和24%。Siewert II型EGJ腺癌，侵犯食管下端<3cm的患者并未从胸腹联合手术入路带来生存获益。基于上述结论，国内胸外科与腹部外科医师联合出版了食管胃结合部腺癌中国专家共识2018版。

韩国KLASS-01研究的5年随访结果证实I期远端胃癌，腹腔镜可以达到与开放相同的总生存率，可以作为开放手术以外的一种选择，但是亚组分析显示，BMI<20的病例，腹腔镜手术有生存优势，但是BMI>25的病例开放手术有生存优势，因此作者特别提醒针对高MBI和N+的病例，采取腹腔镜手术时应该慎重。结合国内情况，近年来高BMI的人群比例在快速增加，特别是低年均手术量的医疗机构应该严格腹腔镜手术的人适应证，有序开展。

有关胃上部I期胃癌腹腔镜近端vs全胃的JCOG1401研究和腹腔镜全胃切除的KLASS-03研究。前者于2018年ASCO公布随访结果并于2019年初发表于Gastric Cancer 杂志，后者也于近年发表在Gastric Cancer 杂志。但是迄今腹腔镜全胃切除/近端切除仍未被推荐为胃上部I期胃癌的适应证。两项研究均显示出可行性和安全性，但是在手术方式和手术安全方面略有不同，KLASS-03研究结果有望确保在韩国开展腹腔镜全胃切除的预后安全，而JCOG1401研究结果有望成为日本胃上部I期胃癌的腹腔镜手术适应证。

有关II/III期胃癌腹腔镜远端胃切除的研究包括了日本的JCOG0901、韩国的KLASS-02和中国的CLASS-01研究。JLSSG0901研究尚未公布，KLASS-02研究结果即将公布，而CLASS研究已于2018年ASCO期间公布，并于今年发表于JAMA杂志。CLASS-01与JLSSG0901比较，前者患者平均年龄更年轻（56.5 vs 63）、II/III期病例比例更高（68.6% vs 52.4%）、手术时间更短（217min vs 296 min）,但是失血量多（105ml vs 30ml）。CLASS-01研究随访结果显示，腹腔镜组和开放组患者3年无复发生存率分别是76.5%和77.8%，总生存分别是83.1%和85.2%，p=0.28。该研究主要入组II/III期病例，分别占55.9%和42.5%，亚组分析显示，病理III期患者的3年无复发生存率分别是58%和63.8%，对于pT4aN0患者而言，患者3年无复发生存率分别是81.4%和87.6%；pT4aN+病例而言，3年无复发生存率分别是55.1%和61.8%。上述亚组分析虽然没有统计学差异，但是3年无复发生存率差别在5.8%-6.7%之间。韩国延世大学Noh教授认为对于局部进展期胃癌，特别是临床III期胃癌，腹腔镜等微创手术的适应证应该慎重，应该在高年均手术量的医学中心有序开展。CLASS-01研究是我国胃癌微创领域的里程碑，为局部进展期胃癌的临床应用提供了中国经验。但是我国临床收治的胃癌中70%为III期，这部分患者是否适合腹腔镜手术仍需要更多高级别循证医学证据。

FLOT4研究是近年来胃癌围手术期治疗的最重要的进展之一。针对临床可切除的胃或胃食管结合部Siewert I-III型腺癌，采取以紫衫醇为基础的三药（双周方案），对比ECF/ECX方案（三周方案）。与传统方案比较，接受FLOT方案治疗患者的3年总生存率获得显著提高（57%比48%，P=0.012）。CROSS研究（食管癌和部分EGJ癌）也取得了令人瞩目的结果，无论是食管鳞癌还是Siewert I，II型腺癌，新辅助放化疗均可以显著延长患者的总生存（P=0.008, P=0.038）。该研究被认为是食管癌新辅助放化疗优于单纯手术的里程牌式的研究。来自日本的JACCRO GC-07研究的三年随访结果在2018年ASCO会议上公布并于近期发表于JCO：针对已经接受D2手术的病理III期胃癌病例，随机分成S-1单药8个疗程，和S-1+DOC 6个疗程，随后S-1单药4个疗程。随访结果显示，双药组患者3年DFS明显优于单药组（65.9% vs 49.5%，P=0.0007）。因此，针对病理III期的病例，S-1单药术后辅助化疗的力度不足，双药（XELOX 或S-1+DOC）可以进一步提高患者的远期生存。

2019年度胃癌围手术治疗的重头大戏是刚刚在ESMO发布的RESOLVE研究3年随访结果。该研究是迄今设计最复杂的围手术期化疗的随机对照多中心临床研究，既有欧洲围手术期治疗模式也兼顾了东亚中日韩模式（CLASSIC研究）。主要研究者是北京大学肿瘤医院季加孚教授和沈琳教授。2012年8月至2017年2月共有来自27个中心的1094位患者入组，天津医科大学肿瘤医院入组182例。具体分成A、B、C三组：A组D2+术后XELOX；B组D2+术后SOX辅助化疗；C组SOX+手术+SOX模式。三组患者3年无复发生存率分别是54.78%、60.29%和62.02%。A组与C在间有统计谢差异，p=0.045。多因素分析显示，围手术期SOX方案患者的生存获益更明显。

就胃癌围手术期治疗模式而言，欧洲、东亚和北美是不同的模式：欧洲新辅助化疗+手术+术后辅助化疗；东亚D2+术后辅助化疗；北美手术+术后放化疗。长期以来我国缺乏自己的治疗模式，胃癌临床实践“东张西望”：手术采取日韩标准，围手术治疗采用欧美标准。但是三个地区胃癌发病情况及临床治疗水平有很大差异：欧美发病率低，外科医师手术经验少，D2手术比例低。日本早期胃癌比例高，微创腹腔镜手术占病例的绝大多数，D2手术质量高。我国胃癌发病率高，局部晚期占临床收治患者的70%。D2手术质量参差不齐。因此应该探索适合中国胃癌患者的治疗模式。围手术期治疗可以在一定程度上弥补手术质量的不足。SOX+手术+SOX可以做为局部进展期胃癌治疗的一种选择，有可能成为中国胃癌治疗的新模式。

教授、主任医师、天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科科主任、中国抗癌协会理事、天津抗癌协会理事、世界华人肿瘤医师协会胃癌专业委员会主任委员、中国医师协会肿瘤外科专业委员会候任主任委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会候任主任委员、中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会副主任委员、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员、中国研究型医院学会加速康复外科专委会胃肠学组副组长。