阿片类药物用于成人术后镇痛的现状与观点

现阶段，在各大医院，不管是麻醉科还是在外科病房，或多或少地都需要开具『阿片类药物』来缓解病人的术后疼痛，文献数据显示术后阿片类药物使用比例为10.9%至58.1%不等，可以说，阿片类在成人术后镇痛中仍占重要位置。

然而，相信多数麻醉医生都能感觉到，对于用量如此之大的一类药物，其在术后镇痛方面的应用几乎没有什么规则可言：有的随便用，有的尽量少用，也可能是随主麻医生的想法而自由搭配。

那么，在阿片类药物应用受控的大环境下，成人术后使用阿片类药物的现状究竟如何呢？其准确的应用准则又有那些呢？

影响阿片类药物使用的主客观因素

如果围术期疼痛得不到充分的控制，可能会使病人的预后恶化，导致急性疼痛慢性化、需要持续使用阿片类药物、生活质量下降和功能障碍等一系列不良结局。

目前，阿片类药物仍是『术后镇痛』的主要选择，通常用于治疗中度至重度疼痛。理论上阿片类药物是没有封顶效应的，但恶心呕吐、镇静、呼吸抑制、瘙痒等副作用以及耐受性会明显限制它的使用。

关于最令人关注的滥用和成瘾问题，值得欣慰的是，中国对阿片类药物的管制相对于国外比较严格。

实际上，许多复杂的因素都会影响阿片类药物在术后镇痛中的应用。图1展示了病人术后使用阿片类药物的影响因素与结局之间关系的模型。该模型大致表达了个体因素和社会环境因素共同影响术后病人的疼痛管理及阿片类药物的使用行为，最终达成『个体化疼痛管理』的目标。

图1 影响阿片类药物用于术后镇痛的因素及病人结局

在围术期因素中，主要是个人因素和社会环境因素会影响病人术后使用阿片类药物的情况。

首先，如果病人对阿片类药物有充分的了解，如知道其潜在益处和风险，如何安全使用阿片类药物和处理未用完的阿片类药物，那么该个体会倾向于放心地使用阿片类药物控制术后疼痛。

反之，如果对阿片类药物知之甚少，如只知道可能会成瘾，就会因为恐惧和焦虑而排斥使用。总之，对阿片类药物的认知总体是积极还是消极的，决定着病人是否愿意使用。

此外，如果病人认为自己可以耐受疼痛，或者相信通过分散注意力能够减轻疼痛，就倾向于导致不选择阿片类镇痛，即使选择也会逐步减量并停止。

一些病人相信自己不会对阿片类药物上瘾，因为他们过去曾短期使用阿片类药物达到明显缓解疼痛的目标，并且没有成瘾。另一些人则认为自己成瘾的风险很低，因为他们本身就不容易上瘾，比如平时对酒精和烟草也不上瘾。

一些社会环境因素会影响病人的选择：

比如，与临床医生沟通的过程、医患之间的信任、是否允许病人参与决策阿片类药物的使用。沟通得好，病人信任医生，此时就容易受到医生个人意愿的影响，而如果允许病人提出意见，影响阿片类用量的因素将再次回到病人本身的认知。

其次是阿片类药物是否易得以及有无替代性的疼痛管理策略，多模式镇痛和去阿片化有时是很合适的替代性术后镇痛法，这些理念的实施会合理化减少阿片类药物的应用。

此外，社会上一些对阿片类药物的污名化会导致病人对使用此类药物有羞耻感，而且，在某些文化中，认为男性不能怕痛，不然就是虚弱，会受到耻笑。因此男性可能相比于女性的阿片类用量更少。

以上的这些个人因素和社会环境因素将共同决定病人如何应对术后疼痛。最终，可能的结果有：病人积极配合疼痛管理，合理服用阿片类药物；由于害怕疼痛从而在无痛的情况下相对过量使用阿片类药物；比较在意阿片类药物的副作用，所以将多模式镇痛应用于阿片类药物减量的过程；正确处置阿片类药物的余量；向人隐瞒自己的阿片类药物使用史。

对于医生而言，我们希望达到的病人结局就是达成个体化疼痛管理的目标：希望在有效控制病人疼痛的情况下，使其具有进行日常活动的能力。最好是能够只在短期内使用阿片类药物，并根据个体情况进行剂量、配比和时间上的调整，从而避免成瘾、副作用和后期的戒断症状。

如何使用阿片类药物进行术后镇痛

尽管影响阿片类药物用于术后镇痛的因素相当复杂，并非医生一人可以决定。但对医生而言，最需要掌握的就是阿片类药物术后镇痛的具体用法，其次是根据具体情况调节用量。

下表展示了一些常见阿片类药物用于成人自控术后镇痛的剂量和方法。然而，需要注意的是，药物剂量、血清浓度和镇痛反应之间的关系存在很大的个体间差异，表中的剂量只能作为参考。

图1

需要根据病人的意愿、身体情况做合理的调整。如老年、衰弱、肝肾功能不全者可能需要减小剂量，体力劳动者、酗酒、药物滥用者可能需要增加剂量。

一般而言，术后疼痛的性质在很大程度上取决于手术类型，在实际工作过程中也确实是按照亚专科类型去大致决定是否需要术后镇痛的。

但即使是相同的手术类型，病人的疼痛强度和对阿片类药物的需求也会有所不同，这也是为什么不能机械化地在某一种手术类型中都不配术后镇痛泵。

尽管我们需要避免阿片类药物过量使用的问题，但也不能忽视镇痛不足以及疼痛带来的并发症。

对于强阿片类药物，临床使用上需要遵循一些原则：

（1）达到中度及以上疼痛才考虑选择阿片类镇痛药；

（2）如果一种阿片类药物不良反应明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物（首先考虑不良反应更小的药）；两个长效阿片类药物不宜联合使用。

（3）不推荐使用复方制剂、布桂嗪、杜冷丁等处理爆发痛，因为缓释阿片药物主要用于维持治疗，而即释阿片类药物才用于滴定处理爆发痛。

（4）芬太尼便秘低于其他阿片类止痛药物，适合于进食困难、严重呕吐或者便秘的患者；芬太尼禁用于急性痛、术后痛、发热患者，因为发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收。

（5）因为羟考酮的代谢产物需要经肾脏排泄，肌酐清除率<10ml/min患者应禁用；轻中度肝功能不全患者可以使用奥施康定，重度肝功能不全病人应禁用。

最后总结

成人使用阿片类药物进行术后疼痛管理会受到围手术期个体行为因素和外部环境和社会因素的影响。对阿片类药物依赖、阿片类药物副作用和阿片类药物污名化的恐惧是病人比较关注的问题。

鉴于阿片类药物仍在术后镇痛中占有重要的地位，充分掌握药物用法、探索效果更佳的『术后镇痛模式』是医生需要不懈努力的方向。

参考文献

[1]Aljohani DM, Almalki N, Dixon D, Adam R, Forget P. Experiences and perspectives of adults on using opioids for pain management in the postoperative period: A scoping review. Eur J Anaesthesiol. 2024 Jul 1;41(7):500-512. doi: 10.1097/EJA.0000000000002002. Epub 2024 May 16. PMID: 38757159.

[2]《米勒麻醉学》第7版，第87章，急性术后疼痛