双侧膝关节人工关节置换术后相继感染1例
2019-10-11 张晨 宋国瑞 刘子歌 宁夏医科大学学报
患者，女性，62 岁，因“左膝关节置换术后疼痛半年，加重伴流脓1 月，右膝关节旷置术后疼痛伴活动受限2 月”入住宁夏医科大学总医院脊柱骨科。患者15 年前无诱因下出现双膝关节疼痛不适，2008 年患者自觉上述症状加重并出现双膝关节活动受限，至宁夏武警医院就诊，于2008 年6 月8 日行“左膝关节置换术”，2013 年12 月13 日于宁夏武警医院行“右侧人工膝关节置换术”。2016 年患者无明显
病历资料
患者，女性，62 岁，因“左膝关节置换术后疼痛半年，加重伴流脓1 月，右膝关节旷置术后疼痛伴活动受限2 月”入住宁夏医科大学总医院脊柱骨科。患者15 年前无诱因下出现双膝关节疼痛不适，2008 年患者自觉上述症状加重并出现双膝关节活动受限，至宁夏武警医院就诊，于2008 年6 月8 日行“左膝关节置换术”，2013 年12 月13 日于宁夏武警医院行“右侧人工膝关节置换术”。2016 年患者无明显诱因下出现右膝关节疼痛不适，伴红肿，无麻木，长期站立及行走后疼痛加重，休息有所缓解，遂就诊于宁夏武警医院，对症治疗后未见明显好转，随后一年内先后出现右膝关节皮肤破溃，伴流脓，2017 年6 月就诊于宁夏医科大学总医院，行“右膝关节旷置术”，术后患者右膝关节活动受限，2 月前出现右膝关节疼痛。半年前，患者自觉左膝关节出现疼痛，1 月前左膝关节内侧出现两处窦道，并有脓液流出。
入院检查：左膝关节外翻畸形，右膝关节内翻畸形。左膝关节见12CM 纵行陈旧性手术瘢痕，左侧膝关节肿胀伴皮温升高，膝关节内侧见2 处窦道形成；右膝关节表面见15CM 纵行陈旧性手术瘢痕，膝关节内侧见5CM 横行陈旧性手术瘢痕；双膝关节活动度差，左膝关节屈曲30°，伸直0°；右膝关节屈曲90°，伸直0°。双侧浮髌实验（-），半月板研磨试验（-），左侧侧方应力试验（+），抽屉实验（-），左膝关节按压痛（+），过伸痛（-），过屈痛（++）；右侧侧方应力试验（-），抽屉实验（+），右膝关节按压痛（+），过伸痛（-），过屈痛（+）。双下肢髂腰肌、胫前肌、拇长伸肌、小腿三头肌肌力5 级，双侧股四头肌肌力4 级。左侧膝腱反射（+），右侧膝腱反射（-），双侧跟腱反射（++）。双下肢血运正常，足背动脉可触及。病理反射未引出。故对患者行双侧膝关节人工关节置换术。
手术过程（图1）：麻醉成功后，取平卧位，右膝术区常规皮肤消毒，铺无菌单，右下肢屈曲后上气囊止血带。取右膝关节前正中切口，长约20CM，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，髌旁内侧入路切开关节囊，见大量淡黄色稀薄脓性液体涌出，取部分脓液及周围炎性组织送细菌培养，吸净关节液，向外侧脱位髌骨，显露膝关节，见关节周围大量灰黑色瘢痕及炎性增生组织，清理周围炎性组织。原股骨假体松动，依次取出股骨假体、胫骨骨水泥假体。股骨、胫骨两侧用电刀剔除关节周围瘢痕组织，并用刮匙刮除关节腔内增生组织及残余骨水泥。碘伏浸泡关节腔5 min，充分显露膝关节腔，双氧水、无菌生理盐水脉冲冲洗、清理骨床。选择合适的假体，测量股骨假体的大小为4 号，胫骨假体为14 号，由于胫骨端大量骨缺损，用4 块5mm 垫块垫厚约20mm。取40g 骨水泥，并各混入1g 万古霉素均匀搅拌，依次安放14 号胫骨假体、4 号股骨假体，并清理溢出骨水泥。伸直膝关节，垂直加压。修理髌骨，待骨水泥干燥后彻底冲洗关节，检查膝关节屈伸活动，检查关节稳定性，清点物品无缺，放置引流管一根，逐层缝合关闭切口。适当加压包扎，松止血带，术毕，送患者返回病房。
讨论
人工关节置换术后感染的发生与多种因素有关，如高龄、手术时间过长、引流时间过长、血清白蛋白水平低下、合并糖尿病等基础疾病均是人工关节置换术后感染的危险因素。一般认为，年龄偏高（≥65 岁）是术后发生医院感染的重要危险因素，对此国外也有文献报道。且随着年龄的增加，人体的生理机能逐渐衰退，多伴有糖尿病、高血压等基础疾病，机体的免疫能力相对较差，所以更易发生感染。而本例患者年龄不高且无老年性基础疾病，却双侧全膝人工关节置换术后相继发生感染，感染后膝关节短时间内变形、松动，并形成窦道。
全膝关节翻修的目的是减少患者疼痛，改善关节功能，翻修的关节假体必须牢固，在结构上不同于膝关节置换假体。同时在手术过程中，要注意恢复膝关节的解剖结构，包括伸直、屈曲的间隙，髌骨与股骨、胫骨的连接必须恢复正常，关节力线的偏移也要尽量恢复，所以建议翻修术要及早进行。同时也要严格控制膝关节翻修术的手术指征：①股骨侧假体及胫骨平台假体松动及下沉导致的膝关节疼痛、膝关节变形；②假体严重磨损导致病理性骨折、关节腔内骨折；③术后发生细菌性感染，无论假体是否有松动，应尽早予以清创及返修；④进行性假体周围骨溶解、严重的骨质疏松；⑤术后意外暴力至假体周围骨折；⑥术后膝关节运动不畅，习惯性弹响或卡压；⑦膝关节周围严重异位骨化致功能障碍。
原始出处;
张晨,宋国瑞,刘子歌,陈德胜.双侧膝关节人工关节置换术后相继感染1例[J].宁夏医科大学学报,2019,41(06):647-648.
作者：张晨 宋国瑞 刘子歌
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