BMJ：NSAID增加急性心梗风险证据确凿
2017-06-01 吴刚 环球医学
口服非甾体抗炎药（NSAIDs）能增加急性心梗风险的观点被普遍接受。2017年5月，发表在《BMJ》的一项由加拿大、芬兰和德国科学家进行的个体患者数据的贝叶斯Meta分析考察了真实世界中，NSAID使用的急性心肌梗死的风险。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——目的：旨在描述与口服NSAID使用相关的急性心肌梗死的决定因素、时间过程和风险。设计：系统评价后一级贝叶斯个体患者数据M
口服非甾体抗炎药（NSAIDs）能增加急性心梗风险的观点被普遍接受。2017年5月，发表在《BMJ》的一项由加拿大、芬兰和德国科学家进行的个体患者数据的贝叶斯Meta分析考察了真实世界中，NSAID使用的急性心肌梗死的风险。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
目的：旨在描述与口服NSAID使用相关的急性心肌梗死的决定因素、时间过程和风险。
设计：系统评价后一级贝叶斯个体患者数据Meta分析。
数据来源：加拿大和欧洲医疗数据库的研究。
评价方法：从电脑化的药物处方或病例数据库中获取符合要求的研究，研究对象为普通或老年人群，并将记录的急性心肌梗死作为特异性结局。研究了选择性环氧合酶-2抑制剂（包括罗非昔布）和传统的NSAID，比较了NSAID使用者和不使用者的急性心肌梗死风险，并允许时间依赖分析，最小化混杂因素和错分偏倚的影响。
暴露和结局：包含特异性NSAID、其新旧程度、使用时间和剂量的药物暴露作为指标变量建模。结局测量为指数日期（急性心肌梗死病例的日期和对照的配对日期）时每种类别NSAID使用者vs前一年不使用者研究入组后首次急性心肌梗死的摘要调整比值比，以及急性心肌梗死的后验概率。
结果：包含61460名急性心肌梗死患者的446763名个体的队列纳入到本研究中。服用任何剂量的NSAID一周、一个月或超过一个月与心肌梗死风险的增加相关。使用1~7天，心肌梗死风险增加的概率（比值比＞1.0的后验概率）在塞来昔布中为92%，在布洛芬中为97%，在双氯芬酸、萘普生和罗非昔布中为99%。相应的比值比（95% CI）分别为1.24（0.91~1.82）、1.48（1.00~2.26）、1.50（双氯芬酸，1.06~3.04）、1.53（萘普生，1.07~2.33）和1.58（罗非昔布，1.07~2.17）。较高剂量的NSAID具有较高的心肌梗死风险。使用超过1个月，风险并未超过使用稍短者的风险。
结论：所有的NSAID，包括萘普生，与急性心肌梗死风险的增加相关。塞来昔布的心肌梗死风险与传统NSAID相似，比罗非昔布低。NSAID使用首月和较高剂量，风险最高。
多学科讨论记实：
通过研究NSAIDs真实世界使用中61460例心梗事件，研究人员发现，当前NSAID使用与急性心梗风险显着增加相关。这在所有传统NSAIDs中可观察到，包括萘普生。在此IPD荟萃分析中，塞来昔布的急性心梗风险不高于传统NSAIDs，且低于罗非昔布。
NSAIDs在首周使用中表现出心梗风险的快速开始。布洛芬（＞1200 mg/天）、萘普生（＞750 mg/天）和罗非昔布（＞25 mg/天）高剂量使用8~30天危害尤大。易感作用的消耗是所有NSAIDs风险上涨的可能解释。对于塞来昔布和双氯芬酸，1周内出现急性心梗病例的单波。对于布洛芬、萘普生和罗非昔布，高剂量使用8~30天内，又出现心梗病例的随后波动。NSAIDs长期（＞30天）使用，心梗风险可能更高（可能除了双氯芬酸）。这可能是由于那些对急性心梗更易感的患者在更早时间点被选出队列。NSAIDs对血压增长或肾功能恶化的数量差异可能导致易感作用的消耗。
本分析拥有和所有源于数据库的研究一样的局限性——测量配药或药物处方，而非实际药物摄入。
既往论文提供了对于来自数据库的研究中未观察到的混杂因素导致的偏倚性风险（肥胖、OTC阿司匹林或NSAID使用、吸烟、收入或受教育程度）的有用见解，表明无法校正这些混杂因素可能轻微低估心梗风险。
原始出处：
Bally M，et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use： bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ. 2017 May 9；357：j1909. doi： 10.1136/bmj.j1909.
作者：吴刚
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