敬静教授：乳腺癌的筛查现状以及挑战

编者按：乳腺癌作为全球女性健康的重大威胁，其筛查、早期诊断与治疗对于降低病死率具有至关重要的作用。然而尽管技术飞速发展，但中国乳腺癌筛查仍面临着重重困境。在2024年7月举行的CACA整合乳腺癌大会上，四川大学华西医院敬静教授为大家分享了乳腺癌的筛查现状以及挑战，【医悦汇】特此整理，希望能引起社会各界对乳腺癌筛查问题的关注，共同推动乳腺癌筛查技术的进步和普及。

乳腺癌流行病学特点

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,具有显著的流行病学特征。有研究表明，截止至2020年，乳腺癌发病率长期居女性恶性肿瘤首位。尽管2022年乳腺癌发病率排名出现争议,但鉴于中国庞大的人口基数,乳腺癌新发病例数仍居全球首位。在女性恶性肿瘤中,乳腺癌的发病数和发病率仅次于肺癌,死亡率也高居全球第2。

癌症，特别是乳腺癌，对全球经济和社会造成了重大负担。据预测，在2020~2050年间，癌症的宏观经济成本将达到25.2万亿美元，其中中国占全球经济负担的24%，位居首位。乳腺癌在全球宏观经济成本最高的5种癌症中排名第3，其对社会经济和社会成本的影响是深远的。

乳腺癌筛查现状

乳腺癌筛查项目的全球普及程度尚需提升。目前，尽管技术发展迅速，但仅有57个国家实施了世界卫生组织（WHO）推荐的乳腺癌筛查项目，与全球需求相比存在明显的差距。

乳腺癌筛查策略在全球范围内也颇具争议，尤其是在筛查的起始年龄和间隔上。例如，美国预防服务工作组（USPSTF）在2024年4月30日通过《美国医学会杂志》（JAMA）发布了新的建议，推荐40~74岁女性每2年进行一次乳腺钼靶筛查。然而，同年6月11日，JAMA上发表的另一项研究认为40~79岁女性每年进行1次筛查可能会带来更大的益处。

相同模型，不同结论

不同国家的乳腺癌筛查策略也存在差异。例如USPSTF建议从40岁开始筛查，英国推荐50至70岁女性每3年接受一次筛查，欧盟委员会乳腺癌指南（ECIBC）建议50到69岁女性每2年筛查一次等。中国则根据国情，由赫捷院士团队提出适合的筛查方案，中国抗癌协会（CACA）也于6月制定了新的筛查方案，计划将在11月发布 。

各国乳腺癌筛查策略对比

此外，科学筛查与降低死亡率之间的联系也值得探讨。例如，美国通过乳腺癌筛查普及，1979年至2019年间死亡率下降了58%，而中国在1990年至2019年的30年间，尽管开展了筛查，死亡率却并未出现显著变化。

也有有数据表明，英国为40至70岁的女性每3年提供一次筛查 ，而丹麦和瑞士则没有对40至50岁的女性进行筛查。有趣的是，在英国，40岁开始筛查与50岁开始筛查在效果上并没有显著区别，但在大于50岁的年龄段，不同筛查模式下死亡率的下降趋势却非常接近 。瑞士尽管没有定期筛查，但其发病率与其他有筛查计划的国家极为接近，这也引发了关于筛查策略有效性的深入思考。

中国乳腺癌筛查面临的挑战

在中国，乳腺癌筛查政策也在不断地完善，覆盖率逐步增高。两癌筛查和早诊早治项目已广泛推广，初见成效。国内研究数据表明，乳腺超声在适应性上优于钼靶检查，尤其适用于农村地区，虽然其准确度有待提升，但灵敏度优势明显。中国乳腺癌筛查虽卓有成效，但仍面临着2个挑战：

1.双低困境

筛查覆盖率低：以40岁以上人群为例，我国约有3亿人处于适合筛查的年龄范围，但农村女性累积覆盖人次仅为1亿。这导致许多应接受筛查的人群未能及时得到检查，甚至有人一生都未能接受1次筛查，这是我们亟待解决的低覆盖率问题。

早诊率低：在中国，乳腺癌一期的早诊率仅为30%，即使包括一二期，总体早诊率也仅在60%左右。相比之下，发达国家的一期早诊率通常在40%至50%，总体接近90%。我国在乳腺癌的早期诊断方面尚有很大的提升空间。

乳腺癌诊断TNM分期分布

2.双高困境

结节率高：在2021~2023年期间，在中国超大型城市乳腺超声筛查结果显示，在65588名参与者中，BI-RADS 0类及3类及以上结节共6959例，确诊乳腺癌35例，检出率为53.4/10万，而良性结节占比超过99%。理论上，提高筛查率可能使乳腺癌检出率增加一倍，但实际检出数量与预期存在差异，筛查中结节检出率虽高，但乳腺癌确诊率却相对较低。

2021~2023年某超大城市某区超声筛查结果

筛查资源消耗高：广东省的一项数据显示，乳腺癌筛查的平均成本高达18万~30万人民币，而城乡差距更为明显，农村地区的成本超过100万，城市地区则为29万。这样的高成本部分原因在于，一旦发现良性结节，我们往往会进行一系列额外的检查，如乳腺超声、复查、钼靶X线摄影，甚至乳腺核磁共振等，这无疑增加了筛查的总成本，导致资源的不必要浪费。

乳腺癌中国方案

在中国乳腺癌诊断和治疗领域，目前尚且依赖美国的治疗经验和方案，鲜有基于本土人群的数据研究。近半年，我们持续深入探讨乳腺癌治疗的本土化问题，以期改善治疗方案的适用性和有效性。

鉴于乳腺癌发病率较低，亟需制定一套适合中国国情、高效普及的本土化筛查方案。目前，99%的乳腺结节检测结果为良性。面对基层医疗机构在彩超、乳腺钼靶等诊断技术及专业医生资源上的不足，导致医疗质量标准化难度大。

我们应考虑优先排除高比例的阴性结果，以集中医疗资源对少数阳性病例进行精细化诊断和管理，提升筛查效率和准确性。

在乳腺癌筛查方法上，中国主要采用的是乳腺超声、钼靶X线检查和MRI。考虑到中国女性乳房组织较为致密，超声检查在年轻女性中更为有效，而钼靶X线检查则更适用于45岁以上女性。根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版），建议40-70岁女性每1-2年进行一次乳腺X线筛查，对于高危人群，推荐更早开始筛查，并且每年进行一次检查。对于乳腺腺体致密的女性，建议联合超声检查，必要时可以联合MR增强检查。

制定中国筛查方案

总结

在考虑中国未来10至20年的经济现状和乳腺癌筛查需求时，确实需要一个既经济又能覆盖广泛人群的筛查方案。在这样的背景下，多部门合作及人工智能在乳腺癌筛查中的应用显得尤为重要。人工智能可以帮助提高筛查效率和准确性，尤其是在排阴方面，人工智能的应用可以辅助医生在基层医疗机构中快速排除这些阴性结果，从而集中资源对那些真正需要进一步诊断和治疗的患者进行精准管理。因此，我们期望通过跨部门合作，结合人工智能技术，能够为中国乳腺癌筛查提供一个既科学又具有成本效益的解决方案。希望这样的努力能够促进循证医学中心的发展，为乳腺癌筛查提供更加精准和个性化的方法，最终提高筛查效率，降低医疗成本，实现更好的健康结果。