JBJS：骨折不愈合术前判断是否存在感染

骨不连（又称为骨折不愈合）目前仍然是临床工作中面临的巨大问题，隐匿性感染是导致骨不连的原因之一。尽管感染性骨不连可能表现出疼痛和局部溢液，但通常也可能无任何感染征象。确定骨折部是否存在感染应该是治疗骨不连的第一步。

在进行手术干预之前如能明确骨折部是否存在感染或细菌定植将有利于进行正确有效的处理。但目前并无针对骨折部感染的标准诊断方案。最近美国波士顿大学医学中心骨科的Stucken C等探讨了感染性骨不连的高危病例的标准诊断方案。研究结果发表于最近一期JBJS[AM]上。【原文下载】

该研究纳入于1998年至2008年之间接受手术治疗的95例高危骨不连病例（共93例，男56例，女37例）。纳入标准：既往骨不连或开放性骨折史、既往手术史、可能的感染史（包括伤口愈合不良、伤口清创、创面溢液或以抗生素治疗蜂窝组织炎史）。排除所有存在感染性疾病的病例。

由两位高年资骨科医师以完全相同的方案进行处理，术前实验室检查包括：血清白细胞（WBC）计数、CRP、ESR以及核素扫描（铟111标记白细胞扫描，Tc99闪烁照相，或两者的复合检查）。

术中取4-6份病灶组织标本进行微生物学检查，包括革兰氏染色、WBC计数、细菌培养。满足以下情况时诊断为感染：细菌培养结果阳性、手术时见明显感染灶、术后短期内发生明显感染。

研究结果如下：

1、本组95例骨不连包括：胫骨48例、股骨27例、肱骨8例、胫骨远端（pilon）7例、踝部4例、尺骨1例。其中30例培养结果阳性，1例手术中发现大量脓液。培养出来的细菌包括：葡萄球菌22例、假单胞菌属4例，链球菌属2例，柄酸杆菌2例，消化链球菌1例，肠球菌1例，大肠埃希菌1例；病灶组织培养结果阳性和阴性病例的平均年龄分别为44.5岁和43.6岁；

2、首次手术至获得实验室检查及骨扫描结果的时间间隔为13个月，其中CRP和ESR水平均是感染的独立预测因子，而WBC计数和骨扫描结果不是显著的预测因子，上述检测结果综合判断可提高对感染的预测效果；患者存在感染性骨不连的可能性可表述为阳性检测结果的函数；

3、结果为阳性的检测数目越多，则患者存在感染的可能性也越高：结果阳性的检测项目为0、1、2、3项时所对应的感染可能性分别为18.3%，23.5%，50.0%和85.7%，核素扫描价格昂贵，但它并不能增加血清学检测结果对感染的诊断价值；仅根据WBC计数、ESR和CRP水平进行判断时，结果阳性的项目为0、1、2、3项时所对应的感染可能性分别为19.6%，18.8%，56.0%和100%；

4、而根据检测结果为阴性的结果来排除感染时，结果阴性的项目数为0、1、2、3、4时排除感染的可能性分别为0%，46.1%，52.2%，87.1%和80%；不考虑核素扫描的情况下，根据血清学检测结果判断的效果相似：阴性项目数为0、1、2、3项时排除感染的可能性分别为0%，48.0%，76.4%和81.6%；

5、术中标本革兰染色的特异性为100%，但敏感性仅25%；病理检查的特异性和敏感性则分别为81%和40%。

表I 术中检测指标的效用

表II 术前各项检测指标的效用

表III 所有检测项目对感染的预测效能

表IV 除核素扫描外的其它项目对感染的预测效能

通过上述研究结果，Stucken C等认为ESR和CRP两者均能独立地精确预测骨不连病例是否存在骨折部的感染；就本研究所涉及的检测项目来看，结果为阳性的项目越多，越能精确地预测是否存在感染；而WBC计数结合骨髓扫描的检测方法对感染的预测效果最差，不具良好的费效比，不具有列入诊断标准的价值。

对于骨不连病例，如果能在手术干预前对其是否为感染性骨不连作出风险评估，则有利于医师在术前对患者作出更为恰当的建议；对于感染可能性高的病例，更宜采用分期手术的方式进行处理。

原始出处：

Stucken C, Olszewski DC, Creevy WR, Murakami AM, Tornetta P.Preoperative diagnosis of infection in patients with nonunions.J Bone Joint Surg Am. 2013 Aug 7;95(15):1409-12. doi: 10.2106/JBJS.L.01034. 【原文下载】