绘真约大咖 | 朱晓静教授：实体瘤MRD检测应注意哪些事项？如何解读MRD报告，实现患者获益？

分子残留病变（molecular residual disease，MRD），指经过治疗后，传统影像学（包括PET/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肿瘤持续存在和临床进展可能，提前预示疾病复发。MRD检测主要面向那些经过治疗后，传统影像学或者是实验方法检测病灶阴性，并且希望在分子层面进一步探究是否存在残留病灶的患者。目前，多个实体瘤的诊疗指南或者是共识已经对MRD检测的适用人群以及检测目的做了说明。

针对MRD检测在实体瘤中的意义，小编整理了几个问题：1.什么是实体瘤MRD检测，与通常提到的患者根治性术后ctDNA动态监测有什么区别？2.MRD检测适合哪些实体瘤患者，目前在临床研究和转化应用方面进展如何？3.如何解读MRD检测结果，并将其与现有的诊疗规范相结合，实现患者获益？4.目前，市面上MRD检测项目很多，在选择项目时，应重点关注哪些事项？

绘真：1.什么是实体瘤MRD检测，与通常提到的患者根治性术后ctDNA动态监测有什么区别？

朱晓静教授：

分子残留病灶（molecular residual disease，MRD），这个概念最初来自血液系统恶性肿瘤，是指患者经过治疗后，通过高灵敏度的检测方式，从骨髓或者是外周血样本中检测出微量的肿瘤细胞来源的分子物质，以评估患者治疗后体内肿瘤残留状态，用于评估治疗疗效、复发风险分层等。近年来，随着MRD与肺癌、结直肠癌、胃癌等实体瘤患者术后复发之间的相关性证据的快速积累，临床上，逐渐将MRD检测作为根治性治疗后实体瘤患者精准管理的重要工具之一。循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是由肿瘤细胞主动分泌或者是在肿瘤细胞凋亡或坏死过程中，释放入循环系统中的DNA片段。ctDNA会携带来源于肿瘤细胞的相关遗传性特征，如基因变异等，是MRD检测的对象。除了用于MRD检测外，基于ctDNA的液体活检，还可以用于肿瘤早筛，晚期患者驱动基因变异检测等方面。因此，通常提到的患者根治性术后ctDNA动态监测，是指MRD检测。

绘真：2.MRD检测适合哪些实体瘤患者，目前在临床研究和转化应用方面进展如何？

朱晓静教授：

MRD检测主要面向那些经过治疗后，传统影像学或者是实验方法检测病灶阴性，并且希望在分子层面进一步探究是否存在残留病灶的患者。目前，多个实体瘤的诊疗指南或者是共识已经对MRD检测的适用人群以及检测目的做了说明。在《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》指出，早期根治性切除术后患者、局部晚期根治性化放疗后完全缓解患者和晚期系统治疗后完全缓解患者，均建议检测MRD，用于判断预后和制定进一步的治疗策略。《2023 v4NCCN结肠癌临床实践指南》鼓励II期和III期的根治性切除术后患者，参加MRD临床研究。《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）》指出，进展期根治性手术后患者、晚期经治疗后达到病理学完全缓解的患者均建议考虑MRD检测，辅助判断预后和制定进一步的治疗随访策略。《基于靶标指导乳腺癌精准治疗标志物临床应用专家共识（2022版）》指出，ctDNA可用于监测早期乳腺癌MRD，以评估复发风险。除上述提到的肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌外，MRD检测在肝癌、食管癌、胰腺癌等其他实体瘤的临床研究结果，也陆续发布。以肝细胞癌为例，南方医科大学潘明新教授团队分析了 20 例根治性术后肝癌患者的生存复发状态，MRD检测提示 14 例患者MRD阴性，6例MRD阳性，中位无复发生存期（relapse-free survival，RFS）分别为NR vs 4.2个月，p=0.002。单变量分析结果表明，MRD阳性是RFS较差的独立预测因子。

绘真：3.如何解读MRD检测结果，并将其与现有的诊疗规范相结合，实现患者获益？

朱晓静教授：

众所周知，MRD检测阳性，提示患者体内可能存在残留病灶，近期复发或者是疾病进展的风险高。反之，MRD阴性，则提示存在残留病灶可能性低，近期复发或疾病进展的风险也相对较低。《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）》指出，基于ctDNA检测对于胃癌MRD的评估结果应用于临床，仍需要综合胃癌组织分型、分子分型、肿瘤可测量病灶和肿瘤分期等多种因素共同分析和解读。除了疾病进展情况，关于疗效评估方面，我建议应与既往MRD的检测结果相比较。如果MRD由阳性转为阴性，或者肿瘤突变分子负荷相对降低，均提示患者从辅助治疗获益。反之，则提示辅助治疗获益可能性较低，需要考虑是否更换治疗方案。能否仅仅基于MRD检测结果，而不考虑肿瘤分期等因素，指导临床实际工作呢？既往研究发现，即使MRD阴性的根治性术后患者，仍存在约5%的复发率。因此，我建议应分开处理，对于MRD阴性患者，应参考CSCO指南等诊疗规范，决策后续治疗方案，避免伦理风险。如果患者对放化疗的耐受能力弱，则可以根据MRD检测结果，在充分与患者沟通后，适度降低治疗强度。对于MRD阳性患者，则应根据指南要求，尽快开展辅助治疗，在与患者充分沟通后，可适度升阶梯治疗，通过后续的药物干预，降低复发风险。国内一项临床研究，入组了300多例I-III期根治性术后非小细胞肺癌患者，MRD检测提示303例患者MRD阴性，其中112例患者接受辅助化疗。26例MRD阳性，其中17例接受辅助化疗。无复发生存期显示，MRD阴性患者中，没有进行辅助化疗的生存状况反而好于接受辅助化疗的患者，而MRD阳性患者则恰恰相反，接受辅助化疗的显著优于未化疗的患者。这也表明，制定术后辅助化疗方案时，需要将MRD检测结果纳入，实现患者获益。

绘真：4.目前，市面上MRD检测项目很多，在选择项目时，应重点关注哪些事项？

朱晓静教授：

我个人认为，在选择MRD检测项目时，需重点关注以下3个方面：一是MRD检测策略。目前，基于NGS的MRD检测主要有两大技术策略，包括肿瘤先验分析（tumor-informed assays）和肿瘤未知方法（tumor-agnostic assays）。前者是事先通过肿瘤组织标本测序获取其肿瘤特异性基因变异信息，并依此制定个体化方案，后者则无需肿瘤组织基因变异信息，仅用治疗后的外周血进行ctDNA变异检测。由于肿瘤先验分析策略，仅跟踪肿瘤特异性突变，避免克隆性造血等因素干扰，灵敏度和特异性相对更高。目前，多项MRD临床试验，均采用该策略。因此，建议优先考虑肿瘤先验分析策略的MRD检测项目。二是测序深度等性能参数。肿瘤负荷是影响ctDNA释放的重要因素之一，对于根治性治疗后患者，血液中ctDNA突变等位基因频率通常＜1%。因此，需要较高的测序深度才能有效提高变异检出的灵敏度。除测序深度外，增加DNA样本初始投入量和跟踪基因变异位点数量，也能降低检测下限，提高检测灵敏度。专家共识要求，为有效提高ctDNA检出丰度，要求每次MRD检测抽血≥10ml外周血，测序深度需要＞3万X，稳定检出丰度≥0.02%的ctDNA。三是MRD跟踪次数及费用。荟萃分析结果表明，与单次MRD检测相比，多次MRD动态监测的灵敏度显著提高，从0.41增至0.76。因此，建议有条件的患者，考虑多次MRD检测。《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》推荐患者每3-6个月进行一次MRD检测。然而，检测次数增多，也意味着检测费用也增加了。目前，很多MRD项目有系列送检套餐可供选择，需要综合患者的自身条件、临床需求、癌种复发风险等因素，选择平均每次检测费用相对较低的MRD套餐，在保证检测准确的前提下，注重性价比。