这23位倒霉的求美者，打过玻尿酸的地方都纤维化了……

Hey guys，填充剂注射属于最常见的美容干预措施。它们非常有效，证明了立即可见的结果，并且当由经验丰富的医生执行时，具有非常好的安全记录。鼻唇沟实际上是FDA批准的第一个胶原蛋白填充剂Zyderm®的适应症。尽管没有描述牛海绵状脑病与牛胶原蛋白相关的病例，但这种类型的胶原蛋白填充剂已不再使用，因为透明质酸（HA）更容易处理，更安全，高质量的制剂几乎没有过敏和肉芽肿反应的风险，它们具有延展性，仍然是唯一存在解药透明质酸酶的填充剂。

每年都会进行数百万次HA美容注射，几乎所有注射都耐受性良好。鼻唇沟注射仍然非常流行。唯一令人担忧的并发症是各种类型的血管栓塞，如失明、中风、失语症和皮肤坏死；然而，血管栓塞不是材料特异性的，可以在所有不同的填充剂中观察到。自2006年以来，本文作者在23名女性患者中看到了注射HA填充剂矫正鼻唇沟后的特殊反应。这些女性觉得有些东西不适合面部，尽管鼻唇沟明显改善了。然而，他们无法准确地定义出了什么问题，并将其描述为“奇怪的反应”。其中一人说，这让她想起了一个玩笑式的微笑，鼻唇沟的侧缘出现了一个“香肠”（凸起）。所有人用透明质酸酶治疗的尝试都没有成功。奇怪的是，当试图直接注射到凸起中时，感觉到橡胶状结构与正常皮肤脂肪截然不同。作者描述了迄今为止尚未报道的这一发现，并试图对其发展做出解释。

病例报告

自2006年以来，23名在其他地方接受鼻唇沟注射的患者咨询了作者，因为她们觉得脸变得“更重了”。这些女性都表示，她们基本上很满意，并且对皱纹的压平和部分几乎完全消失有很好的效果，但有些无法解释的地方总感觉不对劲。所有患者均为女性，年龄在38岁至65岁之间。他们的体重都正常。没有相关内科疾病的报告。

38岁的X女士来到办公室进行美学咨询。在过去的8年里，她接受了几次HA填充剂的美容治疗，包括唇部矫正、脸颊增强、下巴线条，当然还有鼻唇沟。她属于那种不知何故对美容治疗“上瘾”的患者，由于社交媒体的洗脑，她绝对相信这是正确的外观。她对鼻唇沟变平感到满意，但脸的整体外观有些不太合适。脸的下半部分“更重”，微笑时，鼻唇沟的下三分之二将脸颊向上推，导致脸颊出现奇怪的半球状外观，扭曲了正常的嘴唇形状，并抬高了连合，使患者看起来“滑稽的微笑”（图1A）。

图1

触诊显示真皮下有一个香肠状凸起，与鼻唇沟下三分之二平行。她能感觉到这种隆起，只在鼻唇沟区域发现，在注射HA的其他地方都找不到。两个疗程的透明质酸酶注射（在2 mL生理盐水中120单位）（Hylase Dessau®）没有解决凸起的情况，尽管该产品已被证明在过去20年中对300多个病例非常有效，解决了嘴唇、下颌线、脸颊和下眼睑以及泪沟中不需要的HA。此后，决定尝试用6 mg曲安奈德（TA）晶体悬浮液注射类固醇，这使凸起几乎消失，使患者在6周随访时看起来正常（图1B）。

事实上，这两种药物（透明质酸酶和曲安）都是靶向特异性的，这使作者可以假设凸起是由继发性纤维化反应引起的过量胶原沉积组成，而不是由注射的HA引起的。首先目视检查没有发现明显的异常。然而，在微笑时，下三分之二的褶皱将脸颊向上推，导致脸颊出现奇怪的半球形外观，并以某种方式扭曲了正常的嘴唇形状，上唇朱红色的外侧五分之一减少或消失，而连合略微升高（图1A）。这被一位患者称为“小丑式微笑”。触觉表现出另一种连贯性，让人想起硬橡胶。从侧颊向人中滑动触诊显示，在褶皱外侧的浅表皮肤脂肪中有一个香肠状凸起，延伸到褶皱的下三分之二。由于这不是HA的一致性，建议向患者注射曲安。然而，八名患者希望首先进行另一项透明质酸酶试验，但没有成功。最后，所有患者将TA注入纤维化组织，每侧约4-6 mg。七名患者不得不再次注射，其中一人注射了三次。大约4-6周后，患者的复查显示隆起几乎完全消失。微笑时嘴唇没有变形（图1-3）。没有一位患者再次咨询作者是否复发。

图2

讨论

鼻唇褶皱非常常见，通常非常深，令人尴尬。它们已经在年轻人身上经常观察到，尤其是在减肥后。许多女性要求使用HA填充剂来改善美观。自从填充剂上市以来的40年里，鼻唇沟是最常见的适应症。在过去的25年里，HA治疗鼻唇沟的技术发生了变化，从皮内多次穿刺到线性和扇形穿线，再到用金字塔技术在骨膜上进行深度注射。后一种技术可以使用HA填充剂，因为它们具有延展性，轻轻按摩可以延展填充剂以产生所需的效果。HA填充剂产品的安全性不断提高，因此过敏、肉芽肿和感染反应变得罕见。对填充剂的需求很大，相当多的患者现在由非医务人员治疗，这在许多国家是不合法的。这样做主要是为了省钱；然而，这些人可能会得到低质量、廉价的HA，并且该手术可能不会按照良好的医疗实践进行。此外，这些非法从业者往往忽略了完全无菌，可能会通过补充进行注射。他们通常不了解面部运动的生物力学，也不将皮肤脂肪注射到适当的部位和水平。当折叠是平的时，它首先看起来很令人满意，患者很满意，不会将后期的不良影响与这种注射技术联系起来。

众所周知，HA的生物学特性取决于分子的大小。市售的HA填充剂具有不同的性质，这取决于HA浓度、分子长度、流变性、交联度和内聚性。市场上有许多不同的配方，但这些特性略有不同。在关于HA美容用途的出版物中很少提及的是HA对宿主细胞系统的内在作用。小分子HA具有大分子HA几乎不具有的免疫刺激作用。相反，大分子HA对免疫系统几乎没有影响，但作用于具有大分子HA受体的成纤维细胞。此外，交联HA在拉伸成纤维细胞的机械作用下刺激胶原蛋白的产生。在说话、微笑、大笑和咀嚼过程中，纤维状凸起沿下三分之二的位置正是组织拉伸的位置，这有力地证明了这种反应可能是由于长链HA的成纤维细胞刺激作用。

图3

可能HA填充剂最重要的优点是有一种天然酶，即透明质酸酶，它能够在相对较短的时间内溶解HA，从而恢复许多不必要的影响。可以用低剂量或中等剂量的透明质酸酶治疗轻度并发症，如丁达尔效应、无炎症结节和过敏或超敏反应。如果炎症性结节用透明质酸酶治疗是值得考虑的。这种酶也可以用于对病变内类固醇没有反应的肉芽肿。严重的并发症，如血管栓塞和失明，必须立即用高剂量的透明质酸酶进行治疗。球后注射技术还是眶上注射技术用于失明仍有争议。超声引导可以提高上述干预措施的疗效。透明质酸酶注射的效果是如此快速和可靠，以至于如果肿胀没有反应，就必须质疑填充剂或待治疗肿块的性质。这促使作者考虑患者出现特殊橡胶状凸起的另一个原因。因此，作者假设这种反应可能是由于皮肤填充剂中使用的长链HA对成纤维细胞的刺激作用。

参考文献

1. Peros I, Haneke E. Fibrotic reaction to hyaluronic acid fillers in the face. J Cosmet Dermatol. 2024 Jun 18. doi: 10.1111/jocd.16419. Epub ahead of print. PMID: 38890804.