全面收录！不同高血压人群，降压药选择有讲究
2017-03-20 陈清启 村医之家
一、单纯收缩期或舒张期高血压1、单纯收缩期高血压：首选小剂量利尿剂单纯收缩期高血压一般多见于老年人，是心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病及心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾的不良反应，可同时选用保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)或阿米洛利联合使用，如果效果不理想，可合并钙拮抗剂。钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道，抑制钙进入细胞内，舒张血管平滑肌使外周屋
一、单纯收缩期或舒张期高血压
1、单纯收缩期高血压：首选小剂量利尿剂
单纯收缩期高血压一般多见于老年人，是心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病及心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾的不良反应，可同时选用保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)或阿米洛利联合使用，如果效果不理想，可合并钙拮抗剂。
钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道，抑制钙进入细胞内，舒张血管平滑肌使外周屋里下降，同时保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化，能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。
应注意使用中长效、控释制剂，如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、长效硝苯吡啶。其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强100倍，同时扩张静脉，属脂溶性，最适合于肥胖患者。尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，具有明显的负性肌力作用，对运动后高血压基本无效，应尽量避免使用，仅用于血压较高，需临时快速降压的患者。
2、单纯舒张期高血压：长效钙离子拮抗剂是较好选择
由于舒张期高血压周围血管张力增高，早期表现为左室收缩功能减退，所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物，长效钙离子拮抗剂(CCB)具有这方面良好的功能，如尼索地平、拉西地平、伊拉地平、氨氯地平等。
α1受体阻滞剂(如特拉唑嗪、压宁定等)直接阻滞α1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏前后负荷，与CCB合用对降舒张压效果较为理想。由于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)同时扩张动、静脉，与CCB合用可取得明显效果。
二、特殊人群高血压
1、老年高血压：首选利尿剂或钙拮抗剂
应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙啶、甲基多巴及对中枢神经有抑制作用的降压药，如利血平、可乐定，因一旦发生精神抑郁，则不易治疗。
2、妊娠高血压和妊娠高血压综合征：可选用血管扩张剂
一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续在＞110 mmHg时，应适当降压治疗。如合并蛋白尿、水肿等妊高症时，应积极治疗。选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜，把舒张压降到90-100 mmHg，平均动脉压降到106-140 mmHg即可。过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。
一般可选用血管扩张剂如肼苯哒嗪、硝酸甘油，β受体阻滞剂如倍他乐克、心得安。CCB类药物如尼群地平、心痛定在妊娠早期应慎用。中枢降压药甲基多巴用于妊娠高血压的效果已被肯定。心钠素治疗妊高症合并心衰效果良好。
禁用ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂，因有明确的证据影响胎儿，并且其围产期不良反应包括肾功能衰竭可致胎儿死亡。ACEI制剂因有致胎儿畸形和杀胚胎作用，减少子宫-胎盘血液灌注，应严格禁用。
可首选甲基多巴和肼屈嗪。紧急降压药有硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪。β受体阻滞剂在妊娠后期安全有效，但在妊娠前期可引起胎儿发育迟缓；CCB潜在镁盐协同作用，可引起低血压，而影响胎盘血液循环；利尿剂在怀孕后一般不使用。
三、高血压合并其他疾病
1、高血压伴冠心病：β受体阻滞剂可减少心脏意外的发生
舒张压不能降至过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，加重心绞痛的发作。如短效硝苯地平可使血压骤降；周围血管扩张引起窃流现象；反射性心动过速，过多的儿茶酚胺分泌。尤其对老年高血压患者有血管器质性病变，靶器官器质性损害者容易导致心、脑血管缺血性疾病发生的危险性。
β受体阻滞剂对冠心病，尤其是心肌梗死后患者可以减少心脏意外的发生，可以使心肌梗死、再梗死和血管性死亡的发生率降低约1/4。另外，有证据表明，ACEI(或ARB)和长效二氯吡啶类钙拮抗剂均有逆转冠状动脉粥样硬化斑块的作用。高血压合并冠心病的患者可根据情况选用。
2、高血压合并充血性心衰：首选ACEI
心力衰竭患者中有91%高血压，此类患者首选ACEI，并且在左室舒张功能减退阶段，ACEI最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段，利用利尿剂可以有效改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量β受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰患者的死亡率和再住院率。
钙拮抗剂对心衰的患者没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可用氨氯地平或非洛地平。高血压所致的心衰往往以舒张功能不全为主，大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，因此这时应用洋地黄的量约为常规剂量的1/2，总量以不超过0.6 mg为宜。
β受体阻滞剂用于心衰是近年来治疗心衰的一大进展，β受体阻滞剂减慢并稳定心律，减少氧耗，改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心肌肥厚，增加舒张充盈时间。
除此之外，有人观察卡维他洛和倍他乐克具有较强的抗氧化作用。特别是卡维他洛，是一种作用于β1、β2和α1受体的药物，抗氧化作用比维生素E强10倍，某一些代谢产物比维生素E大1000倍，可使心衰患者病死率下降65%，住院率降低29%。
3、高血压合并肾脏损害：首选ACEI类药物和CCB
因CCB可以扩张入球小动脉，ACEI可以扩张出球小动脉。研究提示ACEI类药物除降压外，可以使肾小球率过滤减低的肾脏患者蛋白尿减少并延缓肾脏病的发展进程。已有报道长期ACEI治疗可增加肾小球率过滤及肾血浆流量。ACEI也能减缓糖尿病患者肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展，并可减轻血压正常的1型糖尿病患者的透析危险性。
但是对原因不明的肾功能衰竭的喊着使用ACEI时要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄，ACEI可促使肾功能衰竭。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功能。
4、高血压合并青光眼：首选利尿剂
该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当家用其他类抗高血压药物，避免使用扩血管药物。
5、高血压并发左心室肥大：不用α受体阻滞剂
左心室肥大是高血压最重要的并发症。ACEI类、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂都有逆转肥厚的心肌作用，但α受体阻滞剂如肼苯哒嗪和长压定除外。
6、高血压伴有支气管哮喘和阻塞性肺疾病：首选钙拮抗剂和ACEI
因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。钙拮抗剂可防止运动后哮喘发作。也可选ACEI和利尿剂，禁用β受体阻滞剂，非选择性β受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此，一定要避免使用。
7、高血压合并血脂异常：α1受体阻滞剂可以降低胆固醇
很多高血压患者合并血脂异常，在选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。
作者：陈清启
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