病例分享：淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症？一例分析
2017-12-06 承德医学院附属医院检验科 杨新宏 检验视界网
患者男，68岁，主因：左侧胸痛5个月，呼吸困难半个月入院。
患者男，68岁，主因：左侧胸痛5个月，呼吸困难半个月入院。
一、病例特点：
1. 青年男性，既往体健。
2. 慢性起病病史5个月，病前无诱因，主要表现为左侧胸痛，伴有少许咳嗽、咳痰，1个月前于外院诊断为“左侧肋软骨炎”，给予对症处理，无好转。半个月前无明显诱因患者出现呼吸困难，夜间加重，为进一步诊治入院。
3. 体格检查：发育正常，营养中等，正常面容，神清语利，精神差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、紫癜及瘀斑。周身淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，左肺呼吸音弱，可闻及散在湿啰音。服软，无压痛，肝脾未触及。双下肢中度水肿。
4. 辅助检查：WBC 8.18×10^9/L, RBC 2.8574×10^12/L, HB 92g/L, PLT 129×10^9/L，中性粒细胞比率60.5%，淋巴细胞比率34.4%，单核细胞比率4.9%。网织百分比1.3%。
免疫球蛋白M（IgM）39.20 g/L, IgG、IgA均正常。
血Kappa轻链591.00 mg/dl, 血Lambda轻链114.00 mg/dl。
尿Kappa轻链15.80 mg/dl, 尿Lambda轻链0.74 mg/dl。
铁蛋白（FERR）189.70 ng/ml, 叶酸（FA）10.96 nmol/l, 维生素B12(B12）725.50 pmol/l。
男性肿瘤标志物均正常。
总蛋白（TP）87.1g/l, 白蛋白（ALB）34.7g/l，碱性磷酸酶（ALP）181.00 U/L, 钾(K)3.00mmol/l, 氯（CL）93.00mmol/l，尿素氮（BUN）11.04mmol/l，肌酐（CRE）195.40 umol/l。血糖（GLU）7.41mmol/l。余生化指标正常。
N短脑钠肽前体6090pg/ml。
促红细胞生成素（EPO）177.08 mIU/ml。
二、初步诊断及诊断依据
1.多发性骨髓瘤：是以恶性的单克隆性浆细胞异常增生，并分泌大量的单克隆性免疫球蛋白或其片段，发生骨质破坏和其它系统损害。本患者免疫球蛋白M（IgM）39.20 g/L,血Kappa轻链591.00 mg/dl,尿Kappa轻链15.80 mg/dl,尿Lambda轻链0.74 mg/dl。贫血，肾功能异常。待完善骨髓穿刺及活检明确诊断。
2.巨球蛋白血症：是骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆性增生所致，M蛋白为IgM,无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。待完善骨髓象、流式、MYD88基因检测助诊。
3.意义未明单克隆球蛋白血症：该病除有M蛋白外并无其他临床表现，无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般低于骨髓瘤的诊断标准，且历数年无变化，β2微球蛋白水平正常，该患者与之不符。
三、骨髓象分析
增生活跃，粒系增生减低，形态大致正常。红系增生减低，成熟红细胞緍钱状排列。淋巴细胞比例增高占87.0％，胞体小，圆形，边缘整齐或有细小的突起；浆量少或极少，淡蓝色；核圆形，染色聚集成块状；未见核仁。全片共见巨核细胞5个，均为成熟无血小板形成巨核细胞。血小板成堆分布。浆细胞占1.0%，阅片过程中可见2-3个小堆分布的成熟浆细胞。血片：白细胞正常。粒细胞比例、形态大致正常。成熟红细胞緍钱状排列。计数100个白细胞未见有核红细胞。淋巴细胞比例34%，形态正常。单核细胞比例减低、形态正常。血小板成堆分布。
大组化四项：过氧化物酶（POX）:阴性。幼稚细胞糖原染色（PAS）:69%弥散细颗粒状弱阳性。非特异性酯酶染色（NAE）:15%弱阳性。非特异性酯酶染色+NaF（NAE+NAF）：8%弱阳性。
意见：1.浆细胞疾病（多发性骨髓瘤）？
2.淋巴细胞增殖性疾病：淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）/巨球蛋白血症（WM）？
请结合临床、流式、染色体核型分析、基因等相关检查。
骨髓细胞图片如下：
四、免疫分型
骨髓中可见异常细胞群约占有核细胞的0.25％，表达CD38, cKappa, CD81, 部分表达CD27, CD138, 弱表达CD45，不表达CD117，CD19，cLambda, CD28, CD200, CD56, CD20, 为异常浆细胞表型。另可见异常细胞群占有核细胞的62.38%，表达cKappa, CD19, 弱表达CD5，CD20，CD200，不表达CD138，CD38，cLambda, CD28，CD81，CD117，CD56，CD27，CD10，CD103，为异常B淋巴细胞表型。结论：B淋巴细胞和一群异常浆细胞，异常B淋巴细胞占有核细胞的62.38%，FSC及SSC均为偏小，为CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化？
五、43种融合基因检测
融合基因MYD88-L265P阳性。
结合患者流式及基因检测结果考虑诊断：淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症。
备注：
CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤表型常见于慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）。
95%的MCL具有t（11；14）（q13；q32）易位，易位使IGH基因重排时A-D-J连接发生错误，导致11 q13上的BCL1癌基因与14 q32的IGH基因重排，BCL1基因易位于IGH基因调节片段附近，累及BCL1断裂点远端的110bp的CCND1基因。CCND1基因重排或（和）高表达是MCL的特征，是MCL与其它淋巴瘤鉴别的重要指标。
MYD88L265P突变广泛存在于华氏蛋白血症（WM）患者中，突变率可达96％，也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。而在多发性骨髓瘤、边缘区淋巴瘤及CLL等中无表达或罕见表达，可作为WM的辅助诊断依据，但非特异性指标。
淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）是具有浆细胞样分化特征的小B细胞淋巴瘤，病理特点为小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞的肿瘤性增生，多侵犯骨髓、亦可浸润淋巴结、脾脏，常伴有单克隆丙种球蛋白血症，多数为IgM型。其中95％LPL累及骨髓，同时伴有IgM型单克隆丙种球蛋白血症，被称为华氏巨球蛋白血症（WM）。
原发性巨球蛋白血症
国内诊断标准（参考血液病诊断及疗效标准，第三版，张之南）
1.临床表现
（1）老年患者有不明原因贫血及出血倾向。
（2）有高黏滞综合征表现（视力障碍、肾功能损害、神经系统症状）或雷诺现象。
（3）肝、脾、淋巴结肿大。
2.试验室检查
（1）血清中单克隆IgM>0g/L。
（2）可有贫血、白细胞减少及血小板减少。
（3）骨髓、肝、脾、淋巴结中有浆细胞样淋巴细胞浸润。免疫荧光法检查可见该细胞表面及胞浆含IgM。
（4）血清黏滞度增高。
发病年龄、血清中单克隆IgM>10g/L及骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润是诊断本病的必要依据。
作者：承德医学院附属医院检验科 杨新宏
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