股骨头坏死合并髋关节感染2例
2018-11-14 高磊 中国矫形外科杂志
股骨头坏死高发于30~50岁青壮年，严重影响髋关节功能，是造成中青年患者劳动能力丧失的主要疾病之一。据统计，美国每年新诊断为股骨头坏死的患者高达2~3万人。虽然随着医学技术的发展，全髋关节置换术使许多股骨头坏死的患者重获新生，但是髋关节置换术后假体周围感染对患者和医生来说都是灾难性的后果。如果对股骨头坏死合并髋关节感染患者行THA，那么术后必然会发生髋关节假体周围感染，这不但会造成不必要的医疗纠纷
股骨头坏死高发于30~50岁青壮年，严重影响髋关节功能，是造成中青年患者劳动能力丧失的主要疾病之一。据统计，美国每年新诊断为股骨头坏死的患者高达2~3万人。虽然随着医学技术的发展，全髋关节置换术使许多股骨头坏死的患者重获新生，但是髋关节置换术后假体周围感染对患者和医生来说都是灾难性的后果。如果对股骨头坏死合并髋关节感染患者行THA，那么术后必然会发生髋关节假体周围感染，这不但会造成不必要的医疗纠纷，同时对患者也是灾难性的打击。目前关于股骨头坏死合并髋关节感染的病例国内外相关报道较少，作者只检索到24例，其中国内报道7例，国外报道了17例，这说明虽然股骨头坏死合并髋关节感染的病例临床上比较少见，但是也确实存在，而且极易被忽视。
病报例告
病例1
患者，男，61岁，因左侧股骨头坏死20余年，疼痛加重伴活动受限1年入院。患者于20年前无明显诱因出现左侧髋关节疼痛伴轻度活动受限，疼痛性质为持续性钝痛，活动后加重，休息后缓解，不伴双下肢麻木及放射痛，无发热、寒战等不适。行骨盆正位X线片检查示：左侧股骨头坏死，未于特殊治疗；患者近1年时间左侧髋关节疼痛剧烈，休息后疼痛难以缓解，骨盆正位X线片（图1a）示：双侧股骨头坏死，左侧FicatII期，右侧FicatIV期，遂于本院门诊就诊。专科查体特点：双侧髋部无红肿、包块、静脉怒张，左侧局部皮温稍高，左侧大转子处明显压痛，左侧髋关节活动均明显受限，右侧髋关节活动正常，双侧Thomas征（+），双侧“4”字征（+），余肢体未见明显异常。患者有饮酒史10余年，约每天半斤，无其他免疫系统等疾病，无其他易感染因素。患者术前无发热等全身感染症状，白细胞计数（7.67×109/L）和中性粒细胞计数（4.79×109/L）均正常，但是C反应蛋白（31.72mg/L）和血沉（58.00mm/h）明显增高。排除其他可能引起C反应蛋白和血沉增高的疾病，为进一步明确髋关节是否合并感染，行髋关节MRI检查。髋关节MRI（图1b）结果显示：①双侧股骨头坏死；②左侧髋关节周围软组织肿胀，合并感染的可能性大。因此，结合患者病史、专科查体、化验结果以及影像学指标高度怀疑左侧股骨头坏死合并髋关节感染。
为进一步诊断和治疗，给予患者左侧髋关节清创术，放置骨水泥（混入万古霉素）临时间隔器，同时取关节周围的炎性组织和关节液行病理学检查和细菌培养。术中见关节周围炎性反应较重，大量血性关节积液；病理检查结果示：致密结缔组织呈中度慢性炎伴肉芽组织增生，并见多灶异物巨细胞反应。细菌培养结果显示：肠沙门菌双亚利桑那亚种。因此，此患者可明确诊断为双侧股骨头坏死合并左侧髋关节感染。术后给予敏感抗生素治疗，并于3个月后行左侧全髋关节置换术，术后恢复良好。
病例2
患者，男，37岁，因双侧髋关节疼痛1年余，加重1个月入院。患者1年前无明显诱因出现双侧髋关节疼痛、跛行，右侧尤甚，疼痛于活动时加重，休息时减轻，给予口服消炎止痛药物治疗，疗效可；近1个月来右侧髋关节疼痛剧烈，不能行走，不伴右下肢麻木及放射痛，无发热、寒战等不适。骨盆正位X线片（图2）示：双侧股骨头坏死，左侧FicatIII期，右侧FicatIII期，遂于本院就诊。专科查体特点：患者行走不能，平车入院，髋部无红肿、包块；双髋部皮温正常，双侧大转子压痛明显；双侧髋关节活动均明显受限，双侧Thomas征（+），双侧“4”字征（+），余肢体未见明显异常。患者有饮酒史20余年，约每天1斤，无其他免疫系统等疾病，无其他易感染因素。患者术前无发热等全身感染症状，白细胞计数（6.81×109/L）和中性粒细胞计数（4.76×109/L）均正常，但是C反应蛋白（71.93mg/L）和血沉（31.30mm/h）均明显增高。患者于外院曾行髋关节MRI检查，结果显示：①双侧股骨头坏死；②右侧髋关节伴有大量积液，提示感染。因此，结合患者病史、专科查体、化验结果以及影像学指标高度怀疑右侧股骨头坏死合并髋关节感染。术前给予应用抗生素治疗1周，患者右髋关节疼痛未见明显好转。
为进一步诊断和治疗，给予患者右侧髋关节清创术，同时取关节周围的炎性组织和关节液行病理学检查和细菌培养。术中见关节周围炎性反应较重，大量血性关节积液；病理检查结果示：组织呈慢性炎症，可见坏死及异物巨细胞反应。细菌培养结果显示：未见细菌生长。考虑到患者术前应用抗生素1周，虽然未培养出细菌，但此患者仍诊断为双侧股骨头坏死合并右侧髋关节感染。术后给予抗生素治疗，并于半年后行双侧全髋关节置换术，术后恢复良好。
文献综述与讨论
化脓性关节感染一般多发生于儿童，而在成人多见于合并自身免疫缺陷性疾病的患者，其中股骨头坏死合并髋关节感染的发病率更是少见。到目前为止，作者只检索到7篇英文文献报道了18例患者为股骨头坏死合并髋关节感染，其中10例患者因患有系统性红斑狼疮或曾行器官移植而需长期服用激素，有3例患者身体其他部位发现明显感染灶，1例患者曾因股骨颈骨折行内固定治疗，这例患者因曾行髋部手术，感染因素复杂，故不在此次讨论范围内；而其他3例患者未发现有任何感染高危因素。而在国内报道的9例患者中有3例患有系统性红斑狼疮需要长期服用激素，1例曾使用过激素治疗；1例曾因股骨颈骨折行内固定治疗，还有1例曾行髓芯减压术，这2例因曾行髋部手术，感染因素复杂，故不在此次讨论范围内；其余3例未发现任何感染高危因素。
总之，排除曾经行髋部手术的患者，目前国内外检索到的股骨头坏死合并髋关节感染的病例只有24例，由此可见此类患者的数量非常少。股骨头坏死合并髋关节感染的病例不但在临床上比较少见，而且临床症状隐匿，目前国内外报道的24例患者中只有12例患者入院时有发热的症状，而其余患者入院时除了股骨头坏死的局部症状外未见其他感染的临床症状。本文报道的2例患者均以股骨头坏死收入院，入院时同样未表现出髋关节感染的症状。因此，对股骨头骨坏死患者在入院后行各项检查排除髋关节感染显得十分必要。通过对目前的26例股骨头坏死合并髋关节感染患者的分析，可以将患者分为三类。第一类患者共4例，他们的特点是入院前存在其他部位感染，这类患者容易发现感染灶，而且有3例均有发热的全身症状，所以一般不容易漏诊；第二类患者共13例，他们的特点是无论是否存在其他部位的感染，但是因长期使用激素导致免疫功能缺陷或本身就存着免疫系统等疾病，这与目前认为股骨头坏死合并髋关节感染易发生于免疫系统功能缺陷患者中的观点是相同的，这类患者因为本身的免疫系统功能缺陷，所以在临床上漏诊的可能性也会减小；第三类患者共9例，他们的特点是入院前不存在其他部位的感染，也不存在其他的免疫系统疾病，也未使用过激素等免疫抑制剂，而且在这9例患者中只有1例有过发热症状，其他患者不存在任何髋关节感染的临床症状，所以临床上特别容易漏诊，这类患者也是我们需要特别注意的。
文献表明单纯的白细胞计数在诊断髋关节感染中的作用非常小，而血沉和C反应蛋白在诊断髋关节感染时的灵敏度非常高。在本文分析的这26例患者中有20例入院时检测了白细胞计数，但是白细胞计数增高的只有8例；而检测了血沉和C反应蛋白的患者中，这两项指标均明显增高。因此为了进一步提高股骨头坏死合并髋关节感染的诊断，血沉和C反应蛋白是必查项目。虽然血沉和C反应蛋白正常基本可以排除感染，但是这两项指标的增高并不一定代表髋关节感染。因此，在发现血沉和C反应蛋白增高时，髋关节MRI是一个不错的选择，文献报道髋关节MRI在诊断髋关节感染时具有较高的敏感性和特异性。在本文分析的26例患者中，有14例入院时进行了髋关节MRI检查，其中11例明确提示有感染。这充分说明血沉和C反应蛋白可以作为股骨头坏死合并髋关节感染的排除检查，而髋关节MRI可以进一步确诊。
虽然细菌培养是诊断髋关节感染的最终标准，但是阳性率太低，在本文分析的26例患者中有11例患者细菌培养为阴性，这可能有以下两个原因造成的：①培养前应用抗生素；②送检不及时，细菌培养时间短；所以如果血沉和C反应蛋白明显增高，而髋关节MRI提示髋关节感染，即使细菌培养是阴性也应该按照股骨头坏死合并髋关节感染来处理，毕竟假体周围感染的代价太大。
综上所述，临床上应该警惕股骨头坏死同时合并髋关节感染的病例，特别对于无感染高危因素和无免疫系统功能障碍的患者更不应该忽视，而血沉和C反应蛋白可以作为有力的排除检查，髋关节MRI可以进一步明确诊断。
作者：高磊
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