肺和纵膈手术的麻醉前评估

麻醉医师进行术前评估以鉴别高风险患者，并根据风险分层进行围术期管理，然后集中资源改善高风险患者的预后，这是麻醉前评估的主要功能。麻醉前评估，又分为最初评估和最终评估。

在大型医院，患者的最初评估通常是在门诊进行的，而不是由负责其麻醉的麻醉医师进行。患者和麻醉医师进行交流的时间仅限于麻醉诱导前10~ 15min。因此，有2个时间点必须对患者进行规范化的术前评估：最初（门诊）和最终（入院当天）评估。如果没有麻醉门诊，则需要负责其麻醉的麻醉医师进行两次评估。

全方面完整的麻醉评估包括：既往史、过敏史、用药史和上呼吸道。如，胸科手术患者围术期发病和死亡的主要病因是呼吸系统并发症；有15%~ 20%的患者会发生肺不张、肺炎和呼吸衰竭；而心脏并发症（心律失常和缺血等）的发生率为10%~ 15%。

1.呼吸功能的评估是重点：

生活质量状况，是呼吸功能评估的最佳指标。对于无症状并且活动无限制的ASA I ~ II级的患者无须进行心肺功能筛选测试。呼吸功能评估的3个相关独立的因素：呼吸力学、气体交换以及心肺相互作用。这3个因素构成了呼吸功能评估的“3大支柱”（见图15-1）。

（1）呼吸力学：预测开胸术后呼吸系统并发症最有效的单次测试是术后一秒用力呼气容积预测值（ppo FEV1%），其计算公式为：

ppoFEV1%= FEV1%×（1－切除的功能肺组织%/100）

需要注意的是，要考虑到右上叶和中叶总合与另外三个肺叶的任何一叶肺大致相当，且右肺比左肺大10%。

得出结果后，我们就可以将风险分为：低风险、中风险以及高风险。

低风险为，ppoFEV1> 40%术前FEV1预测值；

中风险为，ppoFEV1 = 30%~40%术前FEV1预测值；

高风险为，ppoFEV1< 30%术前FEV1预测值。

（2）肺实质功能：过去认为，肺切除术动脉血气（ABG）的临界值是PaO2 < 60mmHg或者PaCO2 > 45mmHg。尽管现在仍然将其作为预示风险增加的指标，但是超过这一标准的患者也可以成功进行肿瘤切除甚至复合肺减容手术。研究结果证实，检测肺气体交换能力的最佳方法是一氧化碳弥散量的测定。这是因为，一氧化碳弥散量与参与气体交换的肺泡毛细血管膜总面积有关。因此，如果术后一氧化碳弥散量预测值少于40%，会增加呼吸系统和心脏的并发症。

（3）心肺联合作用：过去，常用爬楼试验进行患者心肺功能测试：能够爬三层及以上楼梯的患者死亡率较低。现在评估心肺功能的“金标准”，是实验室正规的运动试验。最大氧耗量（VO2max），是预测胸科手术预后的最有效运动指标。最大氧耗量可以通过6min内行走的距离（6MWT）除以30来估测。例如，患者6分钟内步行了450米，则450m/30=15m/（kg·min）。

得出结果后，我们就可以将危险度分为：低危、中危以及高危。

低危为，VO2max>20ml/（kg·min）；

中危为，VO2max=15~20ml/（kg·min）；

高危为，VO2max<15ml/（kg.min）。

总结临床要点：能够连续攀爬至少三层楼梯或在6min内能够行走至少600m的患者肺切除术后围术期死亡的风险较低。

（4）通气灌注显像：对肺切除患者特别有用，尤其考虑应用于任何ppoFEV1 < 40%的患者。如果患者切除的肺无功能，应增加评估ppoFEV1、DLCO和VO2max。

（5）分段肺功能研究：因这些检查没有充分预测有效性，故无法在潜在的肺切除患者中普遍使用。

（6）组合检查（图15-2）：如果患者的ppoFEV1> 40%，并术后清醒、温暖、舒适，则可以在手术室拔管。如果ppoFEV1> 30%，运动耐量和肺实质功能检测好于危险阈值，手术室拔管则取决于相关疾病的情况。如果患者ppoFEV1在20%~ 30%，且具良好的心肺功能预测值，在有胸部硬膜外镇痛（TEA）的情况下可以考虑早期拔管。

2.伴有的病况：

（1）年龄：年龄大于80岁的患者，其呼吸系统并发症的发生率（40%）是年轻人群的2倍，而心血管并发症的发生率（40%），特别是心律失常的发生率是年轻人群的3倍。其肺切除术的死亡率很高（超过70岁的患者约为22%），尤其是行右肺切除术。

总结临床要点：相较于中年患者，80岁以上患者其肺部并发症风险增加1倍，心脏并发症风险几乎是3倍。

（2）心脏疾病：

①缺血：肺切除术常被认为存在中等程度的围术期缺血风险。除了标准的病史、体格检查和心电图，对于胸科手术患者心脏疾病的常规筛查并没有显示出更多的价值。对于心脏有重度（不稳定性心肌缺血、近期心梗、失代偿性心力衰竭、严重瓣膜病及显著心律失常）或中度（稳定性心绞痛、陈旧性心梗、充血性心力衰竭史、糖尿病、肾功能不全及脑血管疾病）危险因素或高龄的患者，建议行无创检查。

理想情况下，肺切除手术应在裸金属冠状动脉支架植入术后4~6周后进行，药物洗脱支架则需延迟6~12个月后。若心梗后患者病情稳定并做好优化的情况下，可以把推迟的手术限制在4~ 6周后进行。

②心律失常：房颤是肺切除术常见的并发症（10%~15%）。使心律失常发生率增加的相关因素为，切除肺组织的大小、年龄、术中失血量、食管切除和心包内剥离。对于镁储备量低的患者，应及时补充镁剂。对于心律失常风险增加的患者，应考虑围术期应用地尔硫草和术后应用胺碘酮预防。

（3）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD严重程度的评估基于FEV1%预测值，具体为：I期>50%；II期35%~50%；II期<35%。

COPD患者还需要考虑以下因素：

①呼吸动力：大多数II期或II期COPD患者静息PaCO2增高。通过病史、体格检查、肺活量测定很难将CO2蓄积者与非CO2蓄积者区分开来。此时，需术前行动脉血气分析进行鉴别。CO2蓄积者吸氧会进一步增加PaCO2，因为它降低了呼吸动力并增加死腔。

总结临床要点：对于晚期COPD患者，无论是病史、体检还是FEV1均无法预测慢性CO2蓄积。

②夜间缺氧：与正常患者相比，COPD患者在睡眠期间发生缺氧的频率更高，且病情更重。这是由于患者快速动眼睡眠期间的浅快呼吸模式所致。

③右心功能不全：FEV1< 1L的成年COPD患者肺源性心脏病的发生率约为40%，FEV1< 0.6L则约为70%。静息状态下PaO2< 55mmHg的COPD患者和运动状态下PaO2< 44mmHg的患者应该接受家庭氧疗，将PaO2维持在60~ 65mmHg。oppoFEV1< 40%的肺切除术患者需做经胸超声心动图检查以评估右心功能。右心压力增高的患者，手术风险很大。

3.术前治疗：

在最初术前评估时，需积极地发现并治疗COPD的4种并发症：肺不张、支气管痉挛、胸部感染和肺水肿。术前的围术期胸部理疗可以降低COPD患者术后肺部并发症的发生率。不吸烟的胸外科患者与手术前一直吸烟的患者相比，肺部并发症减少。

4.肺癌的考虑因素：

肿瘤患者在最初评估的时候应注意与恶性肿瘤相关的“4M”征：肿物效应（mass effects）、代谢异常（metabolic abnormalities）、转移（metastases）及用药（medications）。值得注意的是一些药物（如博来霉素）可能会加重氧诱导的肺毒性反应（表15-1）。

5.术后镇痛：

最初进行麻醉前评估时，需告知患者不同形式的术后镇痛带来的风险和获益。需注意特殊镇痛方法的禁忌证，如凝血问题、败血症和神经系统异常。如果患者将接受预防性抗凝治疗并选择硬膜外镇痛，需合理安排抗凝药的给药时间和置管时机。

6.术前用药：

并存疾病的治疗药物（支气管扩张药、抗高血压药及β受体阻断药）应避免停用。食管反流病手术治疗时，术前应常规口服抑酸药和H2受体阻断药。放置有创监测管和导管前，可静脉给予短效苯二氮草类药物以轻度镇静。分泌物很多的患者应用止涎药物（如格隆溴铵0.2mg静注）有助于纤维支气管镜对双腔管或支气管封堵器的定位。

总结临床要点：对于分泌物多的患者，预防性应用格隆溴铵有助于纤维支气管镜对双腔管或支气管封堵器的定位。

7.术前最终评估：

在患者进入手术室前，应立即进行术前麻醉最终评估。需回顾最初评估的记录（表15- -2）和所有检查的结果。胸科麻醉时还需要评估以下两项：①潜在的单肺隔离困难；②单肺通气时低氧血症的风险。

支气管插管困难的评估：预测支气管插管困难最有效的方法是胸部X线片检查。胸部平片可以检测到肿瘤或既往手术导致的临床上重要的气管或支气管变形及受压。胸部X线片无法检测到的远端气道（包括远端气管和近端支气管）问题可能会在胸部CT影像上显示。

需要注意的是，放射科医师或外科医师通常不会以书面或口头报告的形式提醒注意这此异常情况，因此麻醉医师必须在双腔管或支气管封堵器置入前核查患者胸部影像。

单肺通气时缺氧的预测：胸科手术时可以判定哪些人是单肺通气时缺氧的高危患者。

表15-3中列出了单肺通气时缺氧的相关因素：侧卧位双肺通气时的PaO2是单肺通气时PaO2最重要的预测因素；术前通气/血流比（V/Q）扫描显示的非手术肺的通气或血流的比值与单肺通气时PaO2相关；手术从哪侧开胸也对其有影响；由于左肺比右肺小10%，肺塌陷时分流也相对较少；阻塞性肺疾病的严重程度与单肺通气时PaO2成负相关；术前肺功能检查发现有严重气流限制性疾病的患者在单肺通气时反而有更好的PaO2，这与此类患者在单肺通气时出现的自动呼气末正压有关。

总结：通过对围术期的危险因素分层，麻醉医师可以对这些患者制定系统的方案以指导麻醉管理（见图15-2）。