坏死的股骨头能否保住？

2017-06-09 伊文骨科大夫

股骨头坏死分期不同，治疗策略不同股骨头坏死的分期是很重要的，分期反映了病变的不同进展，不同的病理改变，相应的治疗方式也不一样。比如说早期的股骨头坏死，坏死刚刚才形成的时候，病理改变还不是很严重，股骨头的形状也比较好，只是股骨头内部出现了一些骨质的改变，此时显然不适合把整个股骨头换掉，而临床上出现严重和持续的疼痛，这个时候若还选择保守的治疗方法，难以收到效果，此时的较好的治疗选择是关节置换。但如

股骨头坏死分期不同，治疗策略不同

股骨头坏死的分期是很重要的，分期反映了病变的不同进展，不同的病理改变，相应的治疗方式也不一样。

比如说早期的股骨头坏死，坏死刚刚才形成的时候，病理改变还不是很严重，

股骨头的形状也比较好，只是股骨头内部出现了一些骨质的改变，此时显然不适合把整个股骨头换掉，而

临床上出现严重和持续的疼痛，这个时候若还选择保守的治疗方法，难以收到效果，此时的较好的治疗选择是关节置换。

但如果是一个比较晚期的股骨头坏死，整个股骨头都变形了，形成了比较严重的骨关节炎，

对于那些介乎很轻和很重之间的股骨头坏死，无论对病人还是对医生而言，都是一个挑战性的选择，究竟是选择保守一点的方法还是选择做关节手术呢，此时医生就要对病变情况有良好的合理的判断，还要结合病人的具体临床表现，以及对日后关节功能的要求，当然，还要结合年龄来进行选择。

比如说，这个病人60多岁了，他的病变虽然不是最严重的情况，但也不是很轻，如果采取比较保守的办法，做一些比较保守的手术，虽然他可能拖一段时间暂时不用换关节，但也不一定能取得很好的效果；如果选择人工关节，可能可以较快缓解疼痛，较快恢复患肢功能，而且，现代人工关节一般情况下使用20年的生存率可以达到85%到90%，因此，像这种60多岁的病人，我们会偏向于选择人工关节置换手术。

相反，如果这个病人很年轻，例如才三十来岁，因为人工关节有一定的使用年限，所以他日后可能还要再做两次或三次手术。因此，对于年轻的病人，在病情允许情况下，我们可以选择一些相对保守的办法，包括保守的手术，就是所谓的保头(保留股骨头)的手术，希望能够给这些年轻人或者中年人一个让股骨头恢复的机会。

当然，如果是病变比较严重，包括影像学和临床表现都显示比较严重，且病人尝试过很多的方法，依然不凑效，明显影响日常生活和工作的，即使年轻，可能也要选择人工关节置换的手术方式。

轻度或一期的股骨头坏死有可能逆转吗？

我认为较轻的股骨头坏死是有可能逆转的，但不能说一定可以逆转。主要的办法是休息，避免跑跳等负重，结合一些改善血液循环的药物，以及其他的一些物理办法。其实，所有的这些办法，都不是很特异的治疗方法，也就是说还不能肯定有效，但毕竟通过这些方法治疗后，一部分病人的症状可以缓解，并且在影像学方面，病变不再继续进展。因为股骨头经过坏死期以后，会有一个修复期。

所以，对于早期的病人，我们还是会建议采用保留股骨头的办法，虽然也不一定叫逆转，实际上应该是病变缓解，然后在这个阶段上慢慢地恢复，这些病例在临床实际中其实是有的。只是，到目前为止，还没有一种药物或者一种保守治疗方法对股骨头坏死有很肯定的效果。

不要盲目只求止痛

到目前为止，股骨头坏死的病因还不是十分清楚；痛的原因呢，有人说早期的痛是滑膜炎引起的，就是关节里面有炎症，因为炎症因子的刺激，就会特别痛。第二个，由于骨质受到了供血不足或其他因素的影响，遭到了破坏，它的支撑力就不够了，有可能出现微骨折，导致疼痛。微骨折的意思是什么呢？就是骨头的大体结构看起来是好的，但骨头的内部发生了塌陷。股骨头的病理改变实际上也是塌陷，在早期只是骨头里面骨小梁的塌陷时，叫微骨折。

如果能够控制这些病变，有可能缓解疼痛。所以，有时候用一些消炎的药物，使他的滑膜没那么水肿，疼痛就可能得以控制；再有，通过用一些药物，使骨质长好一点、供血好一点，当骨质的承受力好起来，疼痛也会减轻；这还可以做一些保留股骨头的手术，好比房子要塌了，用几个柱子顶住它以后，房子就得到一定程度的支撑，我们通过手术，用一些材料加强股骨头的支撑力，有可能缓解疼痛。

另外，有一点必须说的，因为止痛药不是针对治疗股骨头坏死的，短期用来缓解一下疼痛还可以，如果一直靠止痛药来止痛的话，是不可取的，因为长期吃止痛药会对人体带来一些不良的影响，包括消化系统、血液系统、心血管系统等方面的影响。最根本的还是通过其他办法把股骨头坏死的病变控制住。

哪些情况可以考虑先做保守治疗？

保守治疗包括两个方面：一是不做手术的保守治疗，一是做手术的保守治疗，也就是保留股骨头的手术。

如果是单纯药物治疗的话，一般适用于比较轻的，只有一些症状，X片还看不出明显的病变，或者只看出来一些很轻微的骨质改变。这种情况下，一些中医中药、休息、减轻体重、不要再喝酒等等，可能会有一定的作用。

如果到了二期，影像学看上去出现了一些早期的骨质改变，但股骨头的形状还比较好，关节间隙也比较好，此时还不适合于做人工关节置换，可以考虑做保留股骨头的手术。

保留股骨头的手术其实也有几种方式，其中一种是所谓的钻孔减压。为什么会有这种手术呢？有人研究过，认为股骨头坏死可能是股骨头内的压力升高，导致静脉回流受到影响，钻几个孔就可以把压力放出来，可能有利于股骨头坏死的恢复。

另外一种手术钻的孔会大一些，往往要钻到有病变的地方，然后将那个有病变的组织清理掉，再从病人身体里取一些新鲜的骨头填充(也就是植骨)，让它重新形成一个骨结构。不过，也有一些医生不采取植骨的方式，而是放一个有弹性的装置到股骨头内，从而增加股骨头内部的支撑力。除此以外，有的医生还会采取另一种办法，就是自体腓骨或者异体腓骨移植过去股骨头，加强股骨头的支撑力。当然，有些病人不愿意取自己的腓骨，毕竟这有点像拆东墙补西墙，此时可以用一个特殊的金属，叫骨小梁金属，放到股骨头里面作支撑。

其实，上述的所有办法都是一个目的——增加股骨头的支撑力，同时让它内部的骨重建，获得修复。

不过，虽然这些方法很多，也有很多文献报道，但到目前，还没有一种方法是非常有效的。所以，当病人问，“你用这种方法治疗，我是不是就可以不做人工关节置换了？”可能谁也没法回答这个问题，就是因为目前这些办法的效果不确切。

也正是因为这样，有时候我们也面临着一个很困难的选择，病人做保股骨头的手术好还是干脆什么都不做，待到实在不行的时候直接做人工关节置换。说实话，这也是一种选择。

作者：伊文

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