根治性放疗用于前列腺癌证据集锦

　　前列腺癌放疗历史回顾

　　放疗疗效与临床分期、格里森（Gleason）评分、治疗前前列腺特异性抗原（PSA）水平和照射剂量有关。 早期的放疗技术为四野箱式常规照射，前列腺区的剂量一般为64～68 Gy。

　　1979年 泰勒（Taylor）报道，36例B期前列腺癌放疗后的5年生存率为68.8%。

　　1986年 佩雷斯（Perez）报道，343例前列腺癌患者接受60～70 Gy照射，A2期、B期5年无病生存率分别为100%和75%。

　　1980’s 汉克斯（Hanks）和佩雷斯发现，前列腺癌局部控制情况与放疗剂量之间具有量效关系。

　　1990’s以后 随着新技术的出现及成熟，加大靶区剂量同时不增加直肠和膀胱损伤的设想得以实现。多项随机对照研究显示，大剂量放疗可提高无生化失败生存率及无远处转移生存率，降低前列腺癌活检阳性率。

　　根治性放疗的研究证据

　　加大放疗剂量可能会降低放疗后前列腺癌的活检阳性率；对于局限期前列腺癌，加大放疗剂量可提高无生化复发生存率和无远处转移生存率；对于治疗前PSA≤10 ng/ml、PSA为10～20 ng/ml者，剂量至少应达到70 Gy和78 Gy。

　　加大放疗剂量与前列腺癌活检阳性率的关系

　　·有一项随机对照试验对此进行了研究，结果提示加大放疗剂量可能会降低放疗后前列腺癌的活检阳性率。对于202例T3～4期前列腺癌患者，大剂量质子推量技术放疗（75.6 Gy）的活检阳性率较低，但与常规放疗（67.2 Gy）无显著差异。

　　·泽莱夫斯基（Zelefsky）等的回顾性分析结果，为采用大剂量三维适形放疗（3D-CRT）治疗前列腺癌提供了有力的证据：研究者对743例局限期前列腺癌患者中位随访3年的结果显示，在81.0 Gy剂量组（15例）中，仅1例（7%）为阳性，而在75.6 Gy剂量组中，48%（12/25例）为阳性，70.2 Gy剂量组中45%（19/42例）为阳性，64.8 Gy剂量组中57%（13/23例）为阳性（P＜0.05）。

　　照射剂量与生存率的关系

　　·一项随机对照研究提示，对于治疗前PSA＞10 ng/ml的301例局限期（T1～3Nx/0M0）前列腺癌患者，与70 Gy相比，大剂量（78 Gy）放疗可提高无PSA复发生存率（75%对48%，P=0.011）和无远处转移生存率（98%对87%，P=0.054）；但对于治疗前PSA水平≤10 ng/ml者，未发现加大剂量与疗效相关。2011年报道的该研究随访9年的结果也显示，大剂量放疗可显著降低高危或PSA＞10 ng/ml患者的生化失败率、临床失败率及前列腺癌特异死亡率。

　　·2005年，PROG 9509随机对照研究显示，对于393例早期低危或中危（T1b～2b）前列腺癌患者，大剂量放疗（28.8 Gy质子治疗+50.4 Gy 3D-CRT）较小剂量（19.8 Gy质子治疗+50.4 Gy 3D-CRT）可改善无PSA复发生存率（80.4%对61.4%，P＜0.0001），其中低危者（T1b～2a，PSA＜10 ng/ml，Gleason＜6）为80.5%和60.1%，中高危者为79.5%和63.4%；但未发现两组总生存（OS）有显著差异。

　　·2006年一项荷兰研究提示，对于669例T1b～4、PSA＜60 ng/ml者，78 Gy组和68 Gy组的5年无生化复发生存率[按美国放射肿瘤学会（ASTRO）标准定义]分别为64%和54%。

　　·2007年的一项研究提示，对843例接受新辅助内分泌治疗3～6个月的T1b～3a、PSA＜50 ng/ml者，74 Gy组和64 Gy组的5年无生化进展生存率[按美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）-ASTRO标准定义]分别为71%和60%。

　　·2009年的一项荟萃分析共纳入7项已发表随机对照研究中的2812例前列腺癌患者，无论对低危、中危还是高危患者，大剂量放疗都能显著降低生化复发率（P＜0.0001）。

　　·在2011年的GETUG 06研究中，对于306例T1b～3aN0M0、PSA＜50 ng/ml者，大剂量放疗（前列腺加精囊46 Gy，后予以前列腺区序贯加量34 Gy）改善了5年生化复发率（按ASTRO标准定义，28%对39%）。

　　放疗联合内分泌治疗研究证据

　　对于局限期高危前列腺癌，放疗加内分泌治疗是标准的治疗手段。有随机分组研究显示，在内分泌治疗的基础上增加放疗能够显著改善这类患者的生存率。

　　·2011年沃德（Warde）报道的临床Ⅲ期随机分组研究，包括了1205例局部晚期（T3或T4），或T2但PSA＞40 ng/ml，或PSA＞20 ng/ml但Gleason评分≥8的前列腺癌患者。该研究中位随访6年的结果显示，与单纯内分泌治疗[睾丸切除术或应用促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物]相比，放疗（剂量为前列腺加精囊区65～69 Gy，盆腔淋巴结45 Gy）加内分泌治疗改善了7年OS率（78%对66%，P=0.033）。

　　·2009年 的SOCG-7/SFUO-3临床Ⅲ期多中心随机分组研究，包括了875例T3N0M0、PSA＜70 ng/ml，或T1b～2，G2～3的前列腺癌患者，并将其随机分为放疗加内分泌治疗组或单纯内分泌治疗组。内分泌治疗包括3个月完全雄激素阻断治疗（LHRH类似物亮丙瑞林加抗雄激素药物氟他胺），然后服用氟他胺直至病变进展或死亡。放疗在内分泌治疗3个月后开始。放疗使用3D-CRT，前列腺照射剂量为70 Gy，精囊腺剂量为50 Gy，未行盆腔预防照射。

　　该研究中位随访7.6年的结果显示，放疗加内分泌治疗显著降低了10年累积PSA失败率（25.9%对74.4%，P＜0.0001），同时还降低了10年前列腺癌特异死亡率（11.9%对23.9%）和10年总死亡率（29.6%对39.4%）。

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