许建忠：经肘静脉行分侧肾上腺静脉取血——技巧与陷阱

原发性醛固酮增多症（原醛）是继发性高血压和难治性高血压的主要原因之一，亦与不良的心血管病预后密切相关。目前公认的原醛诊断常规包括筛查、确诊及分型诊断。就分型诊断而言，常规影像学手段如CT或磁共振无法分辨小腺瘤，且无法判断肾上腺的功能，因此大大降低了其在分型诊断中的价值。多数学者认为肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling，AVS）是原醛分型诊断的“金标准”，是确定手术的重要依据。那么，AVS具有哪些技巧与陷阱？

成功行AVS的要素——技巧

熟悉解剖

右肾上腺静脉的血流直接回流至下腔静脉，变异性较大，其可能非常靠近肝静脉甚至和肝静脉具有相同开口，也可能比较靠近肾静脉，总体上右肾上腺静脉较为靠近肝静脉；另外，有的患者可能具有两个右肾上腺静脉开口。而相对于右肾上腺静脉，左肾上腺静脉解剖总体相对较为固定，其与膈静脉一起汇流至左肾静脉。因此，找左肾上腺静脉的一个诀窍是，先找到左肾静脉，接下来几乎均能找到左肾上腺静脉。当然，偶尔也会存在一些变异，但这种变异相对于右肾上腺静脉来说非常少见。

上述主要阐述的是一些示意图，但在实际临床应用中并不非常实用。比较实用的有以下几点：（1）一般来说右肾上腺静脉的开口位于T12和T11之间。一项纳入70余例难治性高血压患者的日本研究发现，右肾上腺静脉开口位于T12和L1之间的患者居多，但瑞金医院进行的500余类似病例的研究发现，右肾上腺静脉开口位于T12和T11之间的患者更为多见；（2）90%右侧肾上腺静脉开口与下腔静脉远端呈锐角，即开口向下；（3）95%以上的右侧肾上腺静脉开口于下腔静脉侧后方。（图1）

图1. 右肾上腺静脉解剖特点

肾上腺增强CT的应用

增强CT对于行肾上腺AVS具有一定作用。图2A箭头所示为常规右肾上腺静脉开口位置，在该位置静脉取血较为容易；图2B箭头所示的右肾上腺静脉开口，相对来说较细，取血相对更难；图2C箭头所示的右肾上腺静脉开口较为靠下。总体而言，进行增强CT检查对于缩短曝光时间非常有帮助。

图2. 增强CT对于行AVS的作用

特殊塑形导管的应用

常规经肘静脉行AVS时，针对右肾上腺静脉，可采用多功能血管造影导管（MPA），可进行简单塑形，大部分为朝下；针对左肾上腺静脉，可采用多功能共用造影管（TIG）。（1）对于右肾上腺静脉开口朝上的患者，如采用MPA导管，可能由于导管太直而引起插入不顺畅，此时可以将MPA做个小弯，有利于勾到朝上开口的右肾上腺静脉，也可以用TIG导管勾（一般不需要）；（2）对于有些左肾上腺静脉取血患者，采用TIG导管可取到血，但可能因左肾上腺静脉血被膈静脉血稀释，必要时可以应用MPA塑形（比如弯成一个大弯）或者应用微导管取血，这样获得的结果相对来讲更为准确。

失败的AVS及其风险——陷阱

右侧：熟悉各种形态肾上腺静脉

与教科书上讲述的右侧肾上腺静脉具有5种类型不同的是，实际临床中发现右侧肾上腺静脉具有更多类型，且很多类型为不规则形状；总体来看，肝静脉相对来讲较为规则，且由于其血供丰富，通过造影容易分辨，而看上去不规则且怪异的造影图，基本上均为右肾上腺静脉。（图3）

图3. 右肾上腺静脉形态变异较大

区分肝静脉与右肾上腺静脉对于AVS的成功非常重要。临床中，大部分行AVS的失败来自于右肾上腺静脉取血失败，这其中的关键原因通常在于未有效区分副肝静脉和右肾上腺静脉。由于大部分右肾上腺静脉的开口为朝下，故对于开口朝上的右肾上腺静脉应仔细加以区分，如找了很久仍未找到右肾上腺静脉的朝下开口，之后是通过用勾的方式找到朝上开口的右肾上腺静脉，此时应注意是否存在为肝静脉的可能。

另外，有时候肝静脉与肾上腺静脉开口可以离得很近，此时应注意加以鉴别。此外，有些肝静脉看起来非常类似于右肾上腺静脉，比如有些肝静脉也是开口朝下，但造影结果显示图像明显偏浓，应怀疑为肝静脉，此时有必要进一步查找右肾上腺静脉。总体而言，肝静脉大部分血流朝上，且造影结果明显更浓，而右肾上腺静脉大部分血流朝下，且通常造影结果明显更为稀疏。

左侧：虽然变异不多，但也有各种形态 

图4A显示，膈静脉与左肾上腺静脉分开，临床中较为少见，取血时应加以区分；图4B显示，取到右上角的左肾上腺静脉血流之后，还应进一步将导管拉至右下角静脉开口取血或采用微导管插入右下角的左肾上腺静脉进行再次评估；图4C显示，因导管从上往下开始弯曲部分至取血口间隔较长，此时可采用微导管超选取血；图4D显示的变异较为少见，该图显示的是膈静脉与左肾上腺静脉完全融合，也需采用微导管取血，这样才能获取较高浓度的血。


图4. 右肾上腺静脉形态变异较大

总体而言，左边变异的情况要远少于右边变异，但左肾上腺静脉采用微导管进行取血的情况较多，这是由于不少患者的左肾上腺静脉血流因膈静脉血而被稀释，应用微导管取血可获得更为准确的结果。

注射造影剂一定要轻！轻！轻！

造影时，可能为追求完美的造影结果而将导管插入力度过大，致使小静脉破裂，可能带来术后患者短期内肾脏胀痛、肾上腺组织血肿等，且小静脉破裂带给患者的疼痛可能导致最终获取的醛固酮结果明显偏高，而皮质醇水平更是翻倍增加。因此，建议临床中不必追求完美造影结果，推注造影剂一定要轻，这样方能获得最为准确的数据。

总 结

因右肾上腺静脉的大部分开口朝下，故经肘静脉行分侧肾上腺静脉取血时应用MPA导管具有优势。临床实践发现，右肾上腺静脉变异较多，具有多种形状，且有时由于右肾上腺静脉与副肝静脉非常相似，应特别注意加以鉴别。左侧肾上腺静脉相对变异更少，但可能因膈静脉血稀释，必要时可以应用MPA塑形或者采用微导管超旋取血。值得注意的是，取血时不应为了追求完美影像而用力注射，这样将不仅会导致肾上腺激素分泌异常，也容易因血管撕裂等导致并发症的发生。