前言
无乳链球菌，也称为B群链球菌(GroupBStreptococcus)，是一种新生儿病原体。在过去20年中，新生儿B组链球菌发病率显着下降[1-2]。流行病学研究发现，无乳链球菌导致的成人侵袭性疾病显着增加，尤其是年龄大于65岁的老年人且患有基础疾病的患者[3]。这种流行趋势的原因尚不清楚，但可能与老年患者中慢性疾病相关。
无乳链球菌感染的临床表现最常见的是皮肤和软组织感染（例如蜂窝织炎、糖尿病溃疡或伤口感染）或来源不明的菌血症[3-4]，其他感染包括肺炎、心内膜炎和骨髓炎[3-5]。由于成人无乳链球菌感染的数量不断增加，在临床诊治过程中可能出现不同的临床表现。该病例报告了由无乳链球菌引起的菌血症和会阴部脓肿的患者。
案例经过
患者，男，91岁，因“反复头晕不适5年，加重1周”入院。
现病史：患者入院第2天(10.13)即开始出现高热，伴有畏寒寒战，最高腋温39.8度，实验室检查：白细胞，8.64×10^9/L，中性粒细胞比值，79.2%N↑，超敏C反应蛋白，40.0mg/L↑，淀粉样蛋白A，242.8mg/L↑，血常规提示白细胞正常，中性细胞略高，肝肾功能血脂基本正常，心肌酶、心梗三合一均正常，结合心电图，排除急性心肌梗死。感染指标偏高，考虑感染可能大，送检痰液细菌、霉菌、咽拭子细菌、霉菌了解病原学，进一步完善血培养等检查明确是否存在血流感染，同时经验性给予左氧氟沙星+头孢他啶抗感染治疗，给予物理降温、对症处理待。
继往史：5年前因头晕不适就诊发现血压升高，并被诊断为“高血压病”，先后服用多种降压药物控制血压治疗，半年前患者因“头晕加重伴下肢乏力”我院住院治疗，有冠心病、心功能不全，有高血压、肾功能不全病史，帕金森等病史。
10.14日：患者仍有发热，C反应蛋白，180.7mg/L，↑；白细胞，12.45×10^9/L，↑；中性粒细胞比值，93.0%N，↑；降钙素原，91.15ng/ml，↑；白介素6372.70pg/ml↑，同时血培养提示革兰阳性球菌生长。患者白细胞、降钙素原、白介素升高明显，结合血培养，考虑脓毒血症，感染严重，停左氧氟沙星改为万古霉素抗感染治疗，另外给予血碧净减轻毒血症症状，继续物理降温，加强监护，监测生命体征。
10.15日：患者再次出现高热体温39.4°C，血培养鉴定：无乳链球菌，根据患者血培养结果，目前诊断考虑菌血症，考虑与PICC置管有关，予拔除置管，并送检导管培养，调整抗感染方案为万古霉素联合美罗培南。
10.16日：血培养提示厌氧瓶革兰阴性杆菌生长，维持万古霉素+美罗培南抗感染治疗方案，患者体温较前有下降趋势，肺部CT提示慢性支气管炎伴双肺散在多发炎症可能建议抗炎治疗后复查。患者目前诊断基本明确，考虑肺部感染、脓毒血症。
图1 血培养药敏结果
10.18日：患者仍有发热，较前有所下降，最高体温38.5度，血培养提示无乳链球菌、大肠杆菌生长，导管培养阴性，目前已经加用美罗培南及万古霉素抗感染治疗，生命体征较前好转。
10.19日：患者腹胀明显，腹部隆起，膀胱区充盈，叩呈鼓音，膀胱区叩浊，给予导尿，尿液排出不通畅，可见血尿，导尿失败，泌尿科再次导尿后，患者无尿液排出。考虑患者尿潴留、感染控制不佳，给予美罗培南+万古霉素调整为8小时一次加强抗感染，继续注意生命体征变化，予告病危。
10.20日：患者体温较前下降，华山医院会诊建议调整抗生素为左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，保持引流通畅。患者尿潴留，尿道内留置尿管失败，考虑有尿道狭窄、泌尿道感染，给予膀胱穿刺造瘘，送检尿常规+中段尿培养了解菌群情况。
10.21日起，患者体温较前下降，10.23日，体温恢复正常，膀胱造瘘通畅，尿液清，穿刺后尿培养提示阴性。白细胞，9.76×10^9/L，↑；中性粒细胞比值，81.8%N，↑C反应蛋白(感染)，41.0mg/L，↑；淀粉样蛋白A，255.6mg/L，↑辅助检查提示白 细胞、感染相关指标均较前下降。
10.25日：患者出现会阴部皮肤潮湿、发红伴少许渗液，予对症治疗。
11.2日起，患者体温再次出现波动，白细胞，6.86×10^9/L，；中性粒细胞比值，72.4%，C反应蛋白(感染)，61.2mg/L，↑；淀粉样蛋白A，253.5mg/L，↑；尿白细胞，63.36个/ul，↑血常规白细胞、中性细胞基本正常，CRP、淀粉样蛋白偏高，尿常规提示尿白细胞偏高，目前相关指标提示感染较前好转，暂停哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗
11.6日：患者体温上升，肛温波动在38-39度左右，咳嗽、咳痰不明显，导尿中，伴有肉眼血尿，随访血常规较前有所下降，考虑以往血培养提示无乳链球菌、大肠埃希氏菌生长，目前左氧使用17天，请华山医院会诊，建议调整为头孢曲松抗感染治疗，继续送检血培养、尿常规、中段尿培养了解感染情况。
11.8日：患者体温最高39.2度，右侧阴囊皮肤破溃处流出大量脓性分泌物，给予引流、送检分泌物培养。辅助检查提示PCT、CRP、淀粉样蛋白A偏高，仍然有感染存在，予左氧氟沙星+头孢曲松抗感染治疗。
11.10日-17日：患者体温有所下降，波动在37.5-38度，分泌物培养大肠埃希菌+屎肠球菌，继续当前抗感染治疗。
11.18日：患者体温恢复正常，各项指标逐渐恢复正常，提示抗感染治疗有效。
表1 患者体温及炎症指标变化趋势图
案例分析
临床案例分析
患者诊断基本明确：脓毒血症，慢支伴感染会阴脓肿，尿路感染；病程中合并有畏寒寒战，腹胀、尿潴留明显，结合病原菌无乳链球菌及大肠埃希氏菌生长，脓毒血症细菌来源考虑泌尿系统来源，虽然尿培养阴性，但经过穿刺引流，抗感染治疗后，体温较前下降，支持此考虑；但体温波动于肛温38度左右，11.8日出现会阴脓肿破溃，破溃后引流通畅，结合抗生素使用，体温基本恢复正常，下一步治疗，保持脓液引流通畅，需要根据患者培养结果进一步调整。
检验案例分析
无乳链球菌感染的临床表现并不特异，微生物学培养阳性是诊断无乳链球菌感染的金标准。该患者血培养结果为无乳链球菌，血流感染诊断明确，但无乳链球菌感染来源无法确定，患者抗感染治疗后会阴部出现以红肿热痛为临床表现的皮肤软组织蜂窝织炎，继而出现发热。蜂窝织炎是一种影响皮肤下层组织的复杂性皮肤软组织感染，通常表现为皮肤红肿热痛，最常见的病原体是β溶血性链球菌，其中化脓性链球菌最常见，其次是无乳链球菌。当病原菌由感染部位侵入血流时，便可发生血流感染。据此推断该患者的会阴皮肤软组织感染亦可能是此次无乳链球菌血流感染的来源。
知识拓展
皮肤和软组织感染是侵袭性GBS最常见的表现形式，蜂窝织炎是GBS相关皮肤和软组织感染最常见的临床表现。淋巴水肿、血管功能不全、慢性皮炎或辐射诱发的皮肤损伤等疾病经常成为蜂窝织炎的诱发因素[5]。阴囊脓肿或蜂窝织炎发生在假体植入物的男性中。导管相关感染可由血管内或动脉导管引起，通常合并多种微生物感染。一些复发性GBS感染的老年人在首次发作时出现原发性菌血症，在第二次发作时出现感染的局灶性表现，例如蜂窝织炎或肺炎[6]。应评估患有GBS菌血症的成人，以排除这些深部位点来源的复发性感染。
《热病》中推荐无乳链球菌的治疗首选青霉素和头孢菌素，如患者对青霉素或头孢菌素过敏或其他情况不适用，替代可选择克林霉素、万古霉素、达托霉素和利奈唑胺。目前，无乳链球菌对克林霉素、红霉素、氟喹诺酮类及四环素的耐药水平上升，对万古霉素耐药菌株及对青霉素敏感性降低菌株也有发现。一项大型研究称，B组链球菌对四环素、红霉素和克林霉素的耐药性分别为83%、40%和20%[3]。对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、甲硝唑和氨基糖苷类药物均有耐药性。《热病》中对免疫功能正常患者菌血症(无心内膜炎)的推荐疗程一般为10~14d，皮肤蜂窝织炎推荐疗程一般为急性炎症消退后3d，多数情况下，疗程需个体化，直至患者临床稳定，生物标志物正常。对于软组织感染，抗生素治疗通常为2周。本病例采用手术引流和抗生素治疗，针对该患者使用头孢曲松，联合左氧氟沙星进行治疗，持续时间由实验室相关检查结果和临床症状决定。在本病例中，抗生素治疗持续到患者盗汗消退后1周。
案例总结
B组链球菌是成人严重感染的重要原因，特别是在患有基础疾病的人中。该病例证明该病原体即使在免疫功能正常的年轻成年人中也具有引起严重侵袭性感染的能力。随着侵袭性B族链球菌感染数量的增加，临床实践中可能会出现包括深部播种脓肿在内的异常表现。临床医生在鉴别诊断侵袭性感染时应考虑无乳链球菌感染。
专家点评
徐伟红，主任技师，上海交通大学医学院附属同仁医院
该病例为一老年患者病程较长，感染症状非特异，病情反复发作，主要寻找感染来源，可疑诱因PICC已经拔除，结合血培养结果，感染来源考虑泌尿道、会阴脓肿，肺部等部位，治疗方案需要综合患者情况，各类标本送检培养结果，主要存在问题为会阴脓肿，请泌尿科协助清创，保持引流通畅，同时积极给予抗感染治疗。该患者为老年男性，基础疾病较多，实验室检查提示无乳链球菌+大肠埃希菌血流感染，临床较为少见，结合药敏结果及外院多学科会诊，予以清创引流和抗感染治疗。对于临床少见菌感染，需要临床医生和检验科的及时交流，组织MDT讨论，及时完善相关检查及病原学培养，同时发展新的分子诊断技术也能更好的为临床诊治提供判断，为患者的治疗提供询证依据。
参考文献
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作者：潘允琪，杨阿丽 上海交通大学医学院附属同仁医院
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